Хирургия разрывов аневризм брюшной аорты – актуальная и нерешенная проблема сосудистой хирургии

А.В. Кабиров, А.С. Васин, А.М. Грачев, С.Д. Панфилов

МЛПУ «29 городская клиническая больница», Новокузнецк, Россия

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: брюшная аорта, разрыв аневризмы.


Цель исследования: анализ результатов лечения больных с разрывами аневризм брюшной аорты (РАБА).

Материал и методы: За период с января 1993 г. по май 2010 г. пролечено 75 пациентов с РАБА: 36 пациентов были доставлены ургентно в отделение сосудистой хирургии, 39 больным оказана экстренная выездная ангиохирургическая помощь в пределах юга Кузбасса. Атеросклероз явился ведущей причиной заболевания и выявлен у 71 (94,7%) пациентов, аортоартериит встретился у 4 (5,3%) больных. Процентное содержание мужчин и женщин составило 78,7% (59 человек) и 21,3% (16 пациенток) соответственно. Возраст больных варьировал от 35 до 88 лет (у женщин – 69,3 ± 12,9 года, у мужчин – 67,1 ± 8,3 лет), составив, в среднем, 67,1 ± 9,7 года. При постановке диагноза учитывались клинические данные и анамнез заболевания, всем выполнялось УЗИ-ангиосканирование брюшной аорты и подвздошных артерий, R-графия ОГК и брюшной полости, в ряде случаев диагноз уточнялся СКТ исследованием и интраоперационно. Операция предпринята либо выполнена у 57 (76%) человек, 18 больных не были оперированы: 11 – по причине молниеносного течения заболевания, 6 – по причине отказа от операции, один – по причине неустановленного диагноза РАБА.

Результаты: Среди 57 оперированных интраоперационно умерло 16 (28,1%) пациентов. Госпитальная летальность (с учетом неоперированных больных) составила 85,4%, колеблясь в отдельные годы от 57,1% до 100%. Размеры аневризматического мешка составили по длине – 11,3 ± 2,3 см (варьируя от 7 до 21 см), по ширине – 9,2 ± 1,9 см (колеблясь от 5 до 16 см). Разрыв в области передней стенки наблюдался в 40% случаев, в области левой боковой – в 23,3%, в 20% наблюдений был выявлен дефект правой боковой и 16,7% – задней стенки. Геморрагический шок 1-2 степени отмечался 36 пациентов (48%), у 39 человек (52%) выявлен шок 3 степени. У 10 пациентов из 16, умерших интраоперационно, отмечено молниеносное течение РАБА, им выполнена лишь ревизия аорты (либо лапаротомия), дефект в аорте у 7 из 10 располагался в передней стенке. У 6 из 16 пациентов, умерших интраоперационно, выявлен разрыв интер либо супраренальных диффузных аневризм. У 47 пациентов операция выполнена в полном объеме: резекция аневризмы (РА) и бифуркационное аортоподвздошное протезирование – у 11 (23%), РА и бифуркационное аортобедренное протезирование – у 15 (32%), РА и линейное протезирование аорты – у 21 (45%) больного. В 3 случаях был выявлен аортодвенадцатиперстный свищ, у 1 больного имелся аортонижнеполый свищ.

Заключение: Разрыв аневризмы брюшной аорты является смертельно опасным осложнением заболевания. К уменьшению летальности ведут: 1) своевременная диагностика заболевания; 2) снижение количества лечебно-тактических ошибок; 3) своевременность вызова ангиохирурга (исключение транспортировки при установлении диагноза РАБА, операция «на месте»); 4) предоперационная подготовка больного только при отсутствии признаков продолжающегося кровотечения; 5) улучшение организации операции (запас препаратов крови не менее 3,5-4 литров, максимально быстрая окклюзия аорты, аппаратная реинфузия всей излившейся крови (аппаратная система типа «Сеll-saver»), высококвалифицированное анестезиологическое обеспечение (постоянный мониторинг артериального давления и параметров центральной гемодинамики (катетеризация лучевой артерии, катетер Swan-Ganz) и послеоперационного ведения (полная продленная ИВЛ, коррекция гемодинамических нарушений под постоянным контролем параметров центральной гемодинамики и ЭКГ, активные методы детоксикации – плазмаферез, гемосорбция); 6) обязательный УЗИ-скрининг брюшной аорты при диспансеризации пациентов старше 50 лет. 7) пациенты с малой аневризмой и с наличием факторов риска разрыва (структурно-анатомическими, клинико-анамнестическими и сопутствующими сосудистыми) должны быть оперированы непосредственно после ее выявления. Остальных пациентов с малой АБА целесообразно оставлять под наблюдением с динамическим УЗИ-сканированием каждые шесть месяцев. Показанием к хирургическому лечению в этой группе является рост аневризмы более 5 мм за шесть месяцев или появление одного из указанных факторов риска.