Антибиотикопрофилактика гнойно-септических осложнений у гемодиализных больных

Н.Б. Исмаилов, Д.В. Козлов, Б.В. Байков

Госпиталь ветеранов войн №2, Москва, Россия

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: хроническая почечная недостаточность, гемодиализ, осложнения.


Цель: разработать и оценить дифференцированную тактику периоперационной антибиотикопрофилактики гнойно-септических осложнений (ГСО) у больных, находящихся на программном гемодиализе, которым было выполнено формирование постоянного сосудистого доступа.

Операции по формированию постоянного сосудистого доступа с использованием имплантов относятся к так называемым «чистым» операциям, тем не менее, возникновение гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде представляет серьезную опасность. В связи с этим возникает необходимость в профилактике данных осложнений, но проводить ее следует дифференцированно, в зависимости от наличия факторов риска гнойно-септических осложнений.

Материалы и методы: произведен анализ 500 историй болезни больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на программном гемодиализе, за период с 1996 по 2009 годы, где всем пациентам было выполнено формирование постоянного сосудистого доступа. У 43 (8,6%) пациентов отмечено возникновение гнойно-септических осложнений: ангиогенного сепсиса – в 29 (67,4%) случаях, местной гнойной инфекции (воспалительные инфильтраты, нагноение гематом, абсцессы и флегмоны, наружные свищи) – у 14 (32,6%) пациентов.

При микробиологическом исследовании крови и раневого отделяемого наиболее частым возбудителем ГСО являлась грамположительная флора (82,4%): S.aureus – 43,1% случаев и коагулазонегативные стафилококки – 31,4%, при этом, выделенная микрофлора было наиболее чувствительна к цефалоспоринам 3 и 4 поколения и ванкомицину.

Опираясь на знание того, что причины возникновения ГСО многофакторные, нами были подвергнуты анализу 148 (37 – клинических и 111 – лабораторных) показателей, гипотетически способных повлиять на процесс развития гнойно-септических осложнений постоянного сосудистого доступа. С помощью статистического метода X2 Пирсона (пси-квадрат) были выявлены 6 факторов риска возможного развития ГСО: пожилой возраст (60-74 года), сахарный диабет, наличие в качестве постоянного сосудистого доступа – синтетического сосудистого протеза (ССП), лимфопения, тяжелая степень анемии (уровень гемоглобина 79 г/л и менее), гипергликемия. Затем методом наименьших квадратов была построена множественная шестифакторная модель регрессии влияния факторов риска на степень развития осложнений. Значение каждого фактора риска (Zn) измеряется в баллах. На основании выполненных вычислений, получена формула модели регрессии: Z=0,2799*X1 + 0,1368*X2 + 0,4754*X3 + 0,4156*X4 + 0,3118*X5 + 0,1071*X6 – 0,0107, где каждый фактор риска имел конкретное значение, Z (возраст)=0,2799, Z (сахарный диабет)=0,1368, Z (ССП)=0,4754, Z (анемия)=0,4156, Z (лимфопения)=0,3118, Z (гипергликемия)=0,1071, Zкр=0,5719 балла. Проведение антибиотикопрофилактики необходимо лишь тем пациентам, у которых сумма баллов по имеющимся факторам риска (Zрасчетное) будет больше или равна числу Zкр (Zкритическое). В случае, когда Zрасчетное меньше Zкр, проведение антибиотикопрофилактики не обязательно.

На основании вышеизложенного, мы разработали алгоритм антибиотикопрофилактики ГСО с учетом чувствительности выделенной микрофлоры. Для проведения антибиотикопрофилактики у пациентов, имеющих факторы риска развития ГСО, использовался цефтриаксон по 0,5 грамма внутримышечно во внедиализные дни и по 1,0 грамма – в дни проведения гемодиализа, однократно.

Результаты: с целью оценки эффективности выработанного алгоритма дифференцированной антибиотикотерапии, мы сравнили 2 группы больных (по 45 пациентов), статистически равнозначных по полу, возрасту, основной нозологии, у которых имелись факторы риска развития ГСО и которым было необходимо проведение антибиотикопрофилактики, где Zрасчетное ≥ Zкр.

В 1-ой контрольной группе пациентов в качестве антибиотикопрофилактики применялся цефтриаксон. Во 2-ой группе сравнения применялись антибиотики разных групп: полусинтетические пенициллины, линкозамиды, цефалоспорины 1 и 2 поколения. На протяжении 2 месяцев послеоперационного периода в контрольной группе развитие ГСО отмечено не было, в группе сравнения – было зарегистрировано 7 (15,6%) случаев ГСО, а летальность составила 2 (28,6%) случая.

Выводы: применение дифференцированного подхода на основании алгоритма периоперационной антибиотикопрофилактики цефтриаксоном позволяет в послеоперационном периоде снизить риск возникновение гнойно-септических осложенений.