Опыт применения видеоэндоскопической диссекции перфорантных вен у больных с хронической венозной недостаточностью

О.А. Ивченко 1, А.О. Ивченко 1, И.А. Вишняков 2, М.Ю. Борцов 2

1 ОКБ, отделение сосудистой хирургии, Томск,
2 МУЗ ЦГБ, хирургическое отделение, Междуреченск, Россия

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: хроническая венозная недостаточность, перфорантные вены, видеоэндоскопическое вмешательство.


Нами обобщен опыт использования в ОКБ в отделении сосудистой хирургии г. Томска и хирургическом отделении МУЗ ЦГБ г. Междуреченска видеоэндоскопических технологий при манипуляциях в субфасциальном пространстве голени для лечения больных с варикозным расширением вен нижних конечностей и имеющейся хронической венозной недостаточностью 3-6 класса по клинической классификации SEAP.

Недостаточность перфорантных вен (ПВ) играет важную роль в патогенезе варикозного расширения подкожных вен и трофических язв нижних конечностей. Основой развития которых является горизонтальный рефлюкс крови с высоким давлением через несостоятельные ПВ из глубокой в поверхностную венозную сеть и далее к коже.

Если вертикальный рефлюкс устраняется традиционной венэктомией, то устранение горизонтального рефлюкса требует применения комбинированной операции с применением диссекции ПВ, в т.ч. и в комплексном лечении трофических нарушений.

Метод эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантных вен (ЭСДПВ-«SEPS») завоевывает все большую популярность как малоинвазивный, и в то же время патогенетически обоснованный радикальный метод.

Цель работы: улучшение качества жизни у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, внедрение новых малотравматичных оперативных способов у данных пациентов и оценка возможности использования видеоэндоскопической техники.

Материалы и методы: за период с мая 2004 года по март 2010 года выполнено 128 оперативных вмешательств у больных с явлениями трофических нарушений голени на фоне варикозного расширения подкожных вен нижних конечностей. Возраст пациентов составлял от 25 до 70 лет. Средний возраст больных, среди которых преобладали женщины (87 женщин, 41 мужчина), был равен 45±6.7 годам. У 14 пациентов имелись трофические язвы, не поддающиеся консервативному лечению на протяжении года. В одном случае ЭСДПВ проведена изолировано при трофической язве голени на фоне ПТФС. В остальных случаях больным проведена ЭСДПВ в комбинации с венэктомией.

Мы работаем универсальным эндохирургическим набором инструментов фирмы «Медфармсервис» г. Казань. Нами разработана и используется безгазовая методика проведения операции SEPS.

Все операции выполнены при комбинированном анестезиологическом пособии после тщательного предоперационного обследования больных с обязательной УЗ-диагностикой и разметкой. Доступ в субфасциальное пространство осуществляется послойно через кожный разрез, удаленный от зоны трофических расстройств, длиной 20-25 мм (в зависимости от степени выраженности подкожно-жировой клетчатки), по медиальной поверхности (зона Линтона), обычно на границе верхней и средней трети голени. При выявлении латеральной группы ПВ возможен наружный доступ. После фасциотомии вводим тубус эндоскопа. Визуализация перфорантных вен достигается созданием достаточной временной субфасциальной полости у торца тубуса с видеосистемой для последовательного интраоперационного поиска, мобилизации, коагуляции или клипирования субфасциальных образований. Эффект «задымлении» (запотевания) устраняем электроаспиратором. После выявления несостоятельных перфорантных вен выполняем их диссекцию (до 3 мм – коагуляция; >3 мм – клиппирование). Нами используются титановые клипсы разработанные в НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы (г. Томск). Фасция зашивается редкими одиночными швами, без дренирования. После проведения эндоскопического этапа операции выполняется комбинированная венэктомия подкожных вен. Операция заканчивается наложением компрессионной эластической повязки. В послеоперационном периоде антикоагулянтная терапия не проводилась. Послеоперационный период составил 4.3 дня. В послеоперационном периоде у 8 пациентов отмечалась лимфорея послеоперационных швов (самостоятельно разрешилась на 3-4 сутки), у двух больных имелись неврологические нарушения (неврит и частичный парез малоберцового нерва, лечение с положительной динамикой). У одной больной послеоперационный период осложнился развитием субфасциального инфильтрата, разрешившегося при консервативной терапии. У данных пациентов осложнения связывали с большим объемом операционной агрессии (БПВ, МПВ и ЭСДПВ), а также с периодом освоения технических приемов. Гнойных осложнений не отмечено.

Результаты: через месяц после операции у всех больных отмечено уменьшение гиперпигментации кожи и явлений индуративного целлюлита, а также быстрое заживление трофических язв. В среднем время полного заживления трофических язв составило 42+7.3 суток. Больные отмечают улучшение общего состояния, исчезновение других клинических симптомов заболевания.

Выводы: ЭСДПВ является высокоэффективным методом оперативного лечения варикозной болезни нижних конечностей, как альтернативной методики уменьшить операции Линтона-Фельдера, позволяющей минимизировать оперативный доступ, уменьшить травматичность оперативного вмешательства, приводит к хорошим клиническим и косметическим результатам за более короткий срок послеоперационного лечения. Учитывая данные метода ЭСДПВ возможно проведение его и на более ранней стадии ХВН, до развития серьезных осложнений.