Эндопротезирование аневризмы брюшной аорты с ангуляцией проксимальной шейки 90° стент-графтом «Aorfix» (клиническое наблюдение)

В.А. Иванов, Е.А. Пилипосян, С.А. Белякин, Ю.А. Бобков, И.В. Трунин, В.В. Майсков

ФГУ «3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского Минобороны России», Красногорск, Московская область, Россия

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: брюшная аорта, аневризма, эндопротезирование.


Эндоваскулярное протезирование аневризм брюшной аорты, внедренное с 1990 годов, особенно актуально у пожилых больных с тяжелой сопутствующей патологией, высоким хирургическим и анатомическим риском.

На современном рынке представлен ряд бифуркационных стент-графтов с различным дизайном и рядом преимуществ при имплантации, позволяющих в большинстве случаев избежать тяжелой и длительной полостной операции. Но, к сожалению, у большинства современных устройств при подборе существует ряд анатомических критериев, являющихся противопоказанием для эндоваскулярного вмешательства: длина проксимальной шейки ≤ 10 мм (у некоторых устройств ≤ 15 мм), длина дистальной фиксации ≤ 15 мм, и самое главное – угол между супраренальной аортой и проксимальной шейкой ≤ 60°.

В связи с этим представляет интерес клинический случай эндопротезирования аневризмы брюшной аорты с ангуляцией проксимальной шейки 90°.

Пациент К., 70 лет. Поступил в госпиталь с жалобами на дискомфорт в области поясницы, ощущение пульсирующего образования в околопупочной области, усиливающееся при незначительной физической нагрузке. При обследовании поставлен диагноз: аневризма инфраренального отдела аорты, гипертоническая болезнь 2 ст., артериальная гипертензия 2 ст., риск 3. Кризовое течение.

Из анамнеза – во время плановой госпитализации в кардиологическое отделение по поводу гипертонической болезни по данным УЗИ выявлена аневризма брюшного отдела аорты.

При обследовании: ОАК: (Le) – 7.25 10*9/л; (Er) – 3.29 10*12\л; (HB) – 112 г/л; (HT) – 33.7%; (T) – 198 10*9/л; (В) – 0.2%; (E) – 1/3%; (N) – 76,8%; (Lph) – 15.8%; (M) – 5.4%; Коагулограмма – (ПИ) – 103%; (INR) – 0,95; (F) – 335 mg/dl; (АЧТВ) – 36.4 сек. ОАМ – без патологии; МСКТ: В 10 мм ниже уровня отхождения почечных артерий аорта имеет изгиб под углом 90 градусов, дистальнее которого определяется мешотчатая аневризма брюшной аорты с максимальным диаметром до 68 мм. протяженностью 123 мм. На уровне бифуркации аорты диаметр составляет 25 мм. Проксимальные отделы общих подвздошных артерий аневризматически расширены (правая- 26х27 мм, левая -27х32 мм).

Учитывая сопутствующие заболевания, данные клинических исследований и МСКТ было принято решение выполнить эндопротезирование аневризмы бифуркационным стент- графтом «Aorfix», т.к его технические характеристики позволяют имплантировать стент-графт с ангуляцией проксимальной шейки до 90°.

Описание операции.

Под м/а левосторонним доступом пунктирована плечевая артерия. Катетеризирована нисходящая аорта. Под спинномозговой анестезией открытым доступом пунктированы бедренные артерии с обеих сторон. Правая общая бедренная артерия взята на турникеты, произведена поперечная артериотомия. Через артериотомическое отверстие в брюшной отдел аорты проведено доставляющее устройство с аортальным стентом AORFIX (24-111-97-20). Выполнена имплантация основного ствола стент-графта от устьев почечных артерий до дистальной трети общей подвздошной артерии. Через артериотомическое отверстие в левой общей бедренной артерии по проводнику имплантирована левая бранша стента AORFIX (81-20) до дистальной трети общей подвздошной артерии. Дилатация эндопротеза по всей длине баллонным катетером (30,0 мм х 30,0 мм). Контрольная аортография – аневризма выключена из кровотока, проксимальные конец эндопротеза состоятелен, подтекания контрастированной крови нет. Артериотомические отверстия ушиты атравматическим материалом «Пролен 6/0». Контроль на гемостаз – линия швов состоятельна. Послойное ушивание ран, дренаж. Асептические повязки. Больной перенес вмешательство удовлетворительно (АД – 140/70 мм рт.ст., пульс – 63 уд/мин).

Послеопреационный период протекал без осложнений.

По данным контрольной МСКТ через 6 месяцев – в просвете аорты, распространяясь на подвздошные артерии, от уровня отхождения почечных артерий, определяется аорто-бифеморальный стент. Проходимость его сохранена, подтеканий контрастного вещества за пределы стента не выявлено. Аневризма выключена из кровотока. Окружающая жировая клетчатка структурна.

В удовлетворительном состоянии больной выписан на 7 сутки после операции.

Обсуждение: Эндоваскулярное стентирование аневризм инфраренального отдела аорты на сегодняшний день является альтернативным методом лечения больных, являясь малотравматичным и эффективным методом лечения, позволяющим существенно снизить операционную травму и сократить послеоперационную реабилитацию. Но главное преимущество перед открытыми вмешательствами (лечение пожилых больных с высоким хирургическим и анестезиологическим риском) существенно ограничивается рядом анатомических противопоказаний при расчете: размер проксимальной шейки, ее угол и т.д.

Таким образом, представленное наблюдение является примером исключения из списка противопоказаний (ангуляция шейки аневризмы более 60°) при использовании стент-графта «AORFIX», (производство Lombard Medical Technologies), что открывает новые возможности при сложных анатомических вариантах аневризмы брюшной аорты.