Ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы

А.Б. Земляной, А.О. Жуков, В.А. Колтунов, Н.В. Бондарева

ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздравсоцразвития, Москва, Россия

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: диабетическая стопа, результаты лечения.


Синдром диабетической стопы (СДС) до настоящего времени остается одним из самых социально-значимых заболеваний в мире, часто приводящим к калечащим высоким ампутациям, и вследствие этого – к инвалидизации пациентов трудоспособного возраста. Ампутации нижних конечностей у данной группы пациентов производятся в 15 раз чаще, чем у остального населения. До 70% от общего количества всех выполненных ампутации нижних конечностей приходится на долю больных сахарным диабетом.

Среди всех пациентов с СДС одними из наиболее прогностически неблагоприятных в отношении результатов являются пациенты с критической ишемией, как проявление нейроишемической формы СДС (НИСДС).

В связи с этим нами проанализированы результаты обследования и лечения 88 больных, госпитализированных в отделение гнойной хирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского за период с 1995 по 2009 гг. Пациенты поступали после амбулаторного или стационарного лечения, не приведшего к купированию критической ишемии и гнойно-некротического процесса на стопе.

Отдаленные результаты прослежены в сроки до года, от 1 года до 3 лет, от 3 лет до 5 лет, от 5 лет до 7 лет, более 7 лет.

Все 88 пациентов с НИСДС страдали сахарным диабетом тяжелого течения на протяжении 15,81 ± 0,94 лет.

К моменту госпитализации у них развились поздние осложнения сахарного диабета, сочетающиеся с тяжелым атеросклеротическим поражением сосудов нижних конечностей. Все это предопределяло развитие критической ишемии и различных вариантов гнойно-некротического поражения нижних конечностей.

В Институте хирургии им. А.В. Вишневского, при лечении пациентов, решались две задачи – купирование критической ишемии и хирургическое лечение гнойно-некротического поражения нижних конечностей. Купирование критической ишемии проводилось за счет консервативной терапии или выполнения сосудистой реконструктивной операции – у 27.27 % пациентов.

Варианты сосудистых операций.

Вид операции
N=24		 НИСДС %
Артериализация вен стопы 3 12,50
Тибиально-стопное шунтирование 2 8,33
Бедренно-подколенное-шунтирование 2 8,33
Подколенно-тибиальное шунтирование 4 16,67
Баллонная ангиопластика со стентированием 13 54,17

В большинстве случаев – у 22 (91,67%) пациентов – операция имела успех, что выражалось в клинически значимом улучшении состояния раны, очищении ее от вторичных некрозов, ускорении возникновения грануляций и краевой эпителизации.

У 62,50% пациентов результатом комплексного хирургического лечения являлось полное купирование гнойно-некротического процесса, с последующим пластическим закрытием раневого дефекта, у 20,45% – имелась остаточная рана с ближайшей перспективой заживления вторичным натяжением.

Сопоставление ближайших и отдаленных результатов лечения больных этой группы позволило установить ряд особенностей.

Выявлено, что рецидивов не было у 38,64% пациентов. У 61,36% имелись рецидивы гнойно-некротического поражения стопы, из которых в первые 3 года – наблюдались у 78,65% пациентов.

В случаях рецидивов локализация поражений наиболее часто была в дистальной части стопы.

Сопоставление данных характера прогрессирования сосудистых изменений и вариантов поражения стопы свидетельствовало о том, что ведущим патогенетическим фактором осложнений является фактор дальнейшего прогрессирования атеросклеротического поражения сосудов с ухудшения артериального магистрального и коллатерального кровотока.

При лечении рецидивов гнойно-некротических осложнений НИСДС решались две задачи – купирование критической ишемии и гнойно-некротического поражения стопы. Сосудистые операции выполнены у 16 пациентов. Среди вариантов сосудистых вмешательств преобладали шунтирующие, с локализацией в дистальной части пораженной конечности.

Отмечается уменьшение количества сосудистых реконструктивных операций у больных с рецидивами в связи с прогрессированием атеросклеротического поражения сосудов и, соответственно, – невозможностью выполнения реконструкций.

В связи с невозможностью сохранения конечности у 33,33% человек в пятилетний период наблюдения были выполнены высокие ампутации нижней конечности. В первые 3 года ампутации выполнены у 88,89% пациентов, в связи с рецидивом критической ишемии.

Следует так же обратить внимание на тот факт, что у пациентов с рецидивами, при сравнении с данными первичной госпитализации, увеличилось количество ампутаций на уровне бедра.

У пациентов с проведенными реконструктивными сосудистыми операциями, высокие ампутации выполнены у 10,00% пациентов. Таким образом, сосудистые реконструктивные операции снижают в 3,3 раза частоту проведения высоких ампутаций в ближайшие 5 лет после госпитализации.

У пациентов с НИСДС летальность в отдаленном периоде наблюдения составила 45,45%. Наибольшая летальность пациентов выявлена в срок до 3 лет – 82,50%, а к 5 годам – составила 95,00%.

У пациентов с проведенными реконструктивными сосудистыми операциями, за период наблюдения летальность составила 38,00%. Таким образом, сосудистые реконструктивные операции снижают в 2,5 раза летальность в ближайшие 5 лет после госпитализации.

Основной причиной смерти пациентов в различные сроки после госпитализации являлись острый инфаркт миокарда и ОНМК, что соответствует прогрессированию осложнений сахарного диабета, с развитием соответствующих коагулопатических и сосудистых изменений.

Таким образом, на частоту рецидивирования гнойно-некротических осложнений НИСДС влияет длительность течения сахарного диабета и прогрессирование его поздних осложнений, с преобладанием сосудистых нарушений, обуславливающих рецидив критической ишемии, что определяет возрастающую частоту высоких ампутаций и раннюю летальность.

Исходя из всего вышеизложенного, были сформированы рекомендации по совершенствованию комплексного хирургического лечения пациентов с СДС. У пациентов с НИСДС необходимо как можно более ранее проведение вмешательств направленных на улучшение кровообращения в нижних конечностях. При успешном выполнении данных операций количество выполняемых высоких ампутаций у пациентов данной группы снижается в 3,3 раза, а летальность в 2,5 раза.