Оптимизация хирургической тактики у больных с флотирующим тромбозом бедренно-подвздошного сегмента и ТЭЛА

И.И. Затевахин, В.Н. Золкин, Ю.В. Кривцов, А.Ю. Мельниченко, М.Г. Пайзулаев, Г.В. Андрианова

Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета Российского Государственного медицинского университета, ГКБ №57, Москва, Россия

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: флотирующий тромб, тромбоэмболия легочной артерии, хирургическая тактика.


Цель исследования: определить оптимальную хирургическую тактику у больных с флотирующим тромбозом бедренно-подвздошного сегмента и ТЭЛА.

Материалы и методы: С января 2000 по январь 2010 г. в клинике хирургических болезней педиатрического факультета РГМУ на базе ГКБ №57 хирургическое лечение и системный тромболизис проведены 300 пациентам с флотирующим илиофеморальным тромбозом, из них 49 пациентов с ТЭЛА. 234 пациентам произведена тромбэктомия из общей бедренной вены (ОБВ), 15 из наружной подвздошной вены (НарПВ), у 20 пациентов – тромбэктомия из общей бедренной с перевязкой большой подкожной вены, 19 пациентам имплантирован кава-фильтр (КФ). Всем пациентам операция тромбэктомия дополнена перевязкой поверхностной бедренной вены (ПБВ), рассасывающееся лигатурой тот час ниже впадения глубокой бедренной вены (ГБВ). При выявлении вторичного тромбоза ствола ГБВ, выраженных воспалительных изменений венозной стенке ОБВ или частичной фиксации тромба к ее стенке, операция тромбэктомия дополнялась наложением артерио-венозной фистулы (АВФ) между притоком большой подкожной вены и поверхностной бедренной артерией – 21 пациент. 35 пациентам в связи с наличием состоявшейся массивной ТЭЛА проведен системный тромболизис. Оперативное лечение и имплантация кава-фильтра у больных с ТЭЛА проводилась через 4-6 часов после проведения тромболизиса. Контроль эффективности лечения осуществлялся ЭХО-КГ, сцинтиграфией легких, ультразвуковым дуплексным сканированием вен таза и нижних конечностей.

Результаты: У 239 пациентов уже в раннем послеоперационном периоде в результате лечения отмечено полное купирование болевого синдрома в конечности, в 19 случаях интенсивность боли значительно уменьшилась. В 201 случае в послеоперационном периоде отмечено уменьшение разницы периметров конечности в 2 раза и более.

Ретромбоз в раннем послеоперационном периоде выявлен у 13 (5,3%) пациентов после тромбэктомии из ОБВ без АВФ, 2 больным выполнена перевязка наружной подвздошной вены, 7 пациентам имплантирован кава-фильтр.

У всех пациентов после проведения тромболизиса наблюдался регресс дыхательной недостаточности. Частота дыхания непосредственно после процедуры составила 20,3±0,4. Показатели сатурации кислорода возвратились к нормальным показателям у 28 больных (74%), (p<0,01). Контроль расчетного давления в легочной артерии по данным эхокардиографии показало прогрессирующее снижение в среднем на 29,2±2,0 (р<0,01).

У 6 пациентов при УЗДС контроле выявлен полный лизис флотирующей головки, что не потребовало проведения оперативной профилактики. Осложнения тромболизиса отмечены у 6 пациентов (17%), послеоперационных осложнений после тромболизиса не отмечено. Госпитальная летальность составила 2,3% (7 пациентов). В 3 случаях причина смерти ТЭЛА, у этих пациентов системный тромболизис не проводился, у 1 пациента рецидивная ТЭЛА в результате нарастания тромбоза после тромболизиса. У 1 пациента смерть в результате осложнения тромболизиса (геморрагический инсульт).

Обсуждения: Применение тромбэктомии у больных с флотирующим тромбозом НарПВ и ОБВ позволяет быстро добиться регресса клинической симптоматики. При наличии воспалительных изменений в венозной стенке или частичной фиксации тромба тромбэктомия, дополненная наложением АВФ минимизировать риск ретромбозов. Однако тромбэктомия должна выполняться по строгим показаниям. Верифицированная тромбофилия, наличие онкозаболевания, не активный пациент являются противопоказанием к тромбэктомии. Имплантация КФ должна быть методом выбора у данной категории пациентов. Больным с состоявшейся массивной ТЭЛА лечение необходимо начинать с проведения системного тромболизиса. Решение вопроса о оперативном лечении должно приниматься после проведения контрольного ультразвукового исследования тромбированного сегмента так как после проведения тромболизиса возможен регресс тромбоза и отсутствие необходимости в проведении оперативного лечения. Риск рецидива во время проведения тромболизиса минимален. Проведение РИКГ и АПГ через кубитальную вену; противоязвенная профилактика и тщательное дообследование позволяет снизить количество геморрагических осложнений после тромболизиса у больных с ТЭЛА.

Выводы: При флотирующем венозном тромбозе наружной подвздошной и общей бедренной вены выполнение тромбэктомии должно рассматриваться в качестве первоочередного оперативного вмешательства.

Больным с состоявшейся массивной ТЭЛА первым этапом необходимо проведение системного тромболизиса с последующим решением вопроса об оперативном лечении по данным контрольного ультразвукового дуплексного сканирования.