Результаты лечения критической ишемии у пациентов с синдромом диабетической стопы

И.И. Затевахин, В.Н. Золкин, В.Н. Шиповский, И.Н. Коротков, А.А. Кузнецова

Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета Российского Государственного медицинского университета, ГКБ №57, Москва, Россия

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: диабетическая стопа, ультразвуковое исследование, эндоваскулярное вмешательство.


Цель исследования: Определить показания и провести сравнительный анализ эндоваскулярных вмешательств и реконструктивных операций в подколенно-берцовой зоне при диабетической макроангиопатии у пациентов с критической ишемией.

Материалы и методы: В отделениях хирургии сосудов 57 ГКБ за период с сентября 2004 по май 2010 года оперировано 117 пациентов с сахарным диабетом (СД) имеющих окклюзионно-стенотическое поражение подколенной артерии (ПоА) и артерий голени. СД 2 типа был у 109 пациентов и СД 1 типа у 8 больных; анамнез заболевания во всех случаях составлял более 10 лет. Практически у всех больных имелись признаки полинейропатии, боли в покое или язвенно-некротические дефекты в области стоп. Трое пациентов страдали терминальной стадией хронической почечной недостаточности и находились на диализе. Одна пациентка перенесла трансплантацию почки. Возраст больных варьировал от 33 до 87 лет. Комплекс обследования включал: УЗДГ, УЗДС, ангиографию. Транскутанное напряжение кислорода на стопе изучено в 49 случаях (41.9%). Больные были разделены на 2 основные группы: 1 группа: 41 пациент, которым были выполнены реконструктивные сосудистые операции в зоне пораженных тибиальных артерий. 2 группа: 76 больных, которым производилась баллонная ангиопластика (БА) подколенной и(или) берцовых артерий, в том числе артерий стопы.

В первой группе у 14 пациентов выполнялось бедренно-заднебольшеберцовое шунтирование, бедренно-переднебольшеберцовое шунтирование – 17 больным и в 8 случаях произведено бедренно-малоберцовое шунтирование. Двум пациентам выполнено подколенно-переднеберцовое шунтирование. В 30 случаях использовалась аутовена, у восьми больных комбинированный шунт (протез ПТФЭ+аутовена), у двух пациентов протез ПТФЭ, в одном случае ксенотрансплантант. Во второй группе 43 больным произведена БА ПББА (из них 4 стентирования), у 16 пациентов БА ЗББА, 17 больным сочетанная БА ПоА, ТПС и МБА (из них 3 стентирования ПоА). БА артерий голени выполнялась с использованием проводников 0,014-0,018 и длинных (до 210 мм) баллонов малого диаметра.

Результаты: В группе шунтирующих операций в раннем послеоперационном периоде спасение конечности достигнуто у 39 больных (95.1.5%), ранний послеоперационный тромбоз возник в 4.9% случаях (2 пациент), им выполнена ампутация конечности. Летальность составила 2.4% (1 пациент). Малые ампутации и некрэктомии произведены 24 пациентам(58.6%).

Во второй группе, восстановление кровообращения достигнуто у 93.4% (71 больной), послеоперационный тромбоз выявлен у 5 пациентов (6.6%). Один из них был оперирован – выполнено аутовенозное шунтирование. Образование гематомы отмечено у 5 больных (6.6%), что в двух случаях потребовало оперативного лечения. Диссекция интимы возникла в 11 случаях (14.5%), этим пациентам выполнено стентирование (10 – ПоА и 1 – ПББА). Ампутации на уровне голени и бедра произведены 3 пациентам. Летальность составила 1.3% (1 больной). Малые ампутации и некрэктомии выполнены 17 пациентам (22.4%).

Оценка отдаленных результатов проводилась в сроки до 3 лет (метод Каплан-Майера). Так, в группе шунтирующих операций трехлетняя выживаемость составила 83.8%, проходимость шунтов 59.5%, сохранение конечности 72.5%. В группе эндоваскулярных вмешательств выживаемость в эти же сроки составила 89.3%, сохранение конечности достигнуто у 86.7% больных.

Выводы: Выполнение ангиографии в сочетании с УЗДС позволяют определить правильный объем реваскуляризации у 95.2% больных. Применение ультразвуковой допплерографии с оценкой кровотока на артериях дуги стопы имеет важное значение в прогнозировании заживления трофических язв на стопе при решении вопроса о проведении реваскуляризации. Выполнение эндоваскулярных вмешательств значительно расширяет возможности восстановления кровообращения в конечности, а в ряде случаев является единственным шансом спасения конечности. При выполнении баллонной ангиопластики необходимо восстановление кровообращения максимально во всех артериях голени.