Хирургическое лечение аневризм абдоминальной аорты в северном регионе Российской Федерации

В.П. Еремеев 1, М.Г. Горшков 2, В.А. Семенский 3

1 Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Е.Е. Волосевич,
2 Областная клиническая больница, Архангельск,
3 ЦМСЧ №58 ФМБА РФ, Северодвинск, Россия

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: абдоминальная аорта, аневризма, хирургическое лечение.


Поражения аорты являются весьма распространенной патологией. В связи с тяжелым прогнозом «естественного течения», трудностью ранней диагностики и сложностью оперативного лечения особое место среди них занимают аневризмы абдоминальной аорты (ААА). Специализированная хирургическая помощь больным с данной патологией в Северном регионе страны в настоящее время оказываетcя в двух медицинских учреждениях г. Архангельска (Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи и Областная клиническая больница), а также в одном лечебном учреждении г. Северодвинска (Центральная медсанчасть №58).

Цель работы: оценить непосредственные результаты хирургического лечения ААА в условиях одного региона и проанализировать причины неудач.

Материал и методы: ретроспективно проанализированы результаты хирургического лечения 196 больных с ААА (Первая больница – 124, областная – 5, медсанчасть – 67 больных) в возрасте от 50 до 88 лет (средний возраст – 64,6 лет). Большинство больных – мужчины (соотношение 9:1). 151 (77%) больной оперирован в плановом порядке, 45 (23%) – по экстренным показаниям в связи с разрывом аневризм. 37 больных с разрывам ААА были госпитализированы сразу в стационары, где оказывалась специализированная помощь, или переведены туда из других лечебных учреждений, 8 – оперированы выездной бригадой сосудистых хирургов в других больницах области. Диагноз подтверждался с помощью ультразвуковых методов исследования, компьютерной томографии (КТ) брюшной полости или аортографии. У больных при нечеткой клинике разрыва и невозможности выполнения экстренной КТ для подтверждения разрыва применяли лапароскопию. Причиной аневризм у 195 больных был атеросклеротический процесс и лишь у 1 больного аневризма была травма-тического происхождения. Более чем 3/4 больных исходно имели тяжелые сопутствующие заболевания: 63,7% больных страдали ишемической болезнью сердца (в прошлом 23% из них перенесли инфаркт миокарда), 72% – гипертонической болезнью, у 16% зарегистри-рованы поражения других сосудистых бассейнов, 14% – имели хроническую обструктивную болезнь легких. Более половины больных имели два и более взаимоотягощающих сопутствующих заболевания, причем наиболее частым сочетанием было наличие ишемической болезни сердца и гипертонической болезни (38%). По локализации поражения аорты у 1 больного имелась супраренальная ААА с вовлечением висцеральных ветвей, у остальных – инфраренальные аневризмы. В качестве оперативного доступа в 1 случае выполнена торако-френолюмботомия, в остальных – полная срединная лапаротомия. Диаметр аневризм во время операции варьировал от 4,5 до 16 см. У всех больных выполнена резекция аневризмы с внутримешковым протезированием. При этом линейное протезирование выполнено в 30% случаев (59 пациентов), бифуркационное – в 70% (137 больных). Реимплантация висцеральных ветвей в протез произведена в 1 случае, реимплантация нижней брыжеечной артерии – у 9 (4,6%) больных. У 15 (7,6%) пациентов одномоментно выполнены операции на органах брюшной полости и забрюшинного пространства: холецистэктомия – 9 (в одном случае в сочетании с холедоходуоденоанастомозом, еще у одной больной – в сочетании с резекцией кистомы яичника), резекция желудка – 1, резекция тощей кишки с наложением дуоденоеюноанастомоза – 1, нефрэктомия по поводу рака почки – 1, грыжесечение – 2. Кроме того, у 1 больного одномоментно с линейным протезированием аорты выполнено аорто-коронарное шунтирование.

Результаты: в группе больных, оперированных в плановом порядке, ранние послеоперационные осложнения зарегистрированы в 19,8% случаев. Среди них наиболее часто наблюдались кардиальные (33,3%) и почечные осложнения (23,3%), которые оказались фатальными в 20 и 16,6% случаев соответственно. Летальность среди данной категории больных составила 10,5% (16 больных). Среди больных оперированных по экстренным показаниям осложнения возникли в 55,5% случаев. Из многообразия осложнений, возникших у данной категории больных, наиболее часто наблюдались: геморрагический шок (20%), острая почечная недостаточность (16%) и некроз кишечника (16%). Летальность среди больных с разрывом ААА составила 46,7% (21 больной). Общая госпитальная летальность составила 18,8% (37 больных). Выводы: Для улучшения результатов хирургического лечения ААА необходимо раннее выявление и своевременное оперативное лечение их в плановом порядке, а также коррекция сопутствующей, в первую очередь, кардиальной патологии. Так, в последние годы 13 больным со стенокардией напряжения III-IV ФК или перенесенным инфарктом миокарда в анамнезе первым этапом была выполнена реваскуляризация миокарда (аортокоронарное шунтирование). В этот же период времени с целью профилактики ишемических поражений левой половины толстого кишечника стали чаще включать в кровоток нижнюю брыжеечную артерию (9 операций). По нашим данным, симультанные операции не увеличили риск оперативного вмешательства. Подобная тактика позволила за последние 5 лет снизить летальность при плановых операциях с 16,5 до 4,5%, а при разрывах аневризм – с 56,5 до 37%.