Сравнительная оценка эффективности лечения больных c синдромом вертебробазилярной недостаточности при традиционных и эндоваскулярных хирургических вмешательствах

В.П. Еремеев, С.В. Голышев, В.А. Пятков, А.Н. Иваненко, Н.Я. Шемякина

Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Е.Е. Волосевич, Архангельск, Россия

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: вертебробазолярная недостаточность, оперативное лечение, эндоваскулярное вмешательство.


Циркуляторные расстройства в вертебробазилярной системе (ВБС) по данным литературы составляют до 30% от числа всех нарушений мозгового кровообращения. Клинические проявления вертебробазилярной недостаточности (ВБН) развиваются вследствие ограничения притока крови в структуры ВБС, который нередко вызывают атеросклеротические поражения I сегмента позвоночной (ПА) и подключичной артерий (ПКА).

Цель работы: провести сравнительный анализ результатов традиционных и эндоваскулярных операций у данной категории больных и определить оптимальные виды оперативных вмешательств.

Материал и методы: в нашем отделении с синдромом ВБН вследствие нарушений кровотока по ПА и ПКА оперировано 404 больных (325 мужчин и 79 женщин) в возрасте от 36 до 69 лет. Показаниями к операции у всех больных служили наличие симптомов ВБН в виде головокружений, головных болей, а также кохлео-вестибулярных, зрительных и вегето-сосудистых реакций, проявляющихся шумом в ушах, нарушением статики и координации (на стороне поражения), фонации, речи, нистагмом, диплопией, снижением остроты зрения, парезом взора. При поражении ПКА кроме симптомов ВБН наблюдались различной степени тяжести признаки хронической артериальной недостаточности верхней конечности. Предоперационное обследование пациентов включало клиническое исследование, ультразвуковые методы диагностики, компьютерную и/или магнитно-резонансную томографию головного мозга, церебральную ангиографию. Краеугольным камнем предоперационной оценки сосудов мозга при данной патологии считаем ангиографию с демонстрацией всей коллатеральной системы. При этом выявлена следующая патология: изолированный атеросклеротический стеноз устья ПА – 181 случай, тандемные поражения ПА – 11, стеноз/окклюзия ПКА в I сегменте с синдромом позвоночно-подключичного обкрадывания – 173, сочетанное поражение ПКА и ПА – 39. В соответствии с областью поражения артерий выделено три группы больных, каждая из которых была разделена в зависимости от метода проведенного хирургического вмешательства на две подгруппы: традиционные операции (а) – 154 и эндоваскулярные процедуры (б) – 250 больных. I группу составили 192 больных с поражением устья ПА (Iа – 74 и Iб – 118 больных), II – 173 человека с патологией I сегмента ПКА (IIа – 55 и IIб – 118) и III – 39 больных с сочетанным поражением ПКА и ПА (IIIа – 25 и IIIб – 14 пациентов). Всего было выполнено 475 операций: 190 – традиционных хирургических вмешательств и 285 – эндоваскулярных. На ПА выполнено 259 операций. Из существующих оперативных вмешательств мы использовали следующие: резекция ПА с реимплантацией в ПКА – 94, резекция ПА с реимплантацией в сонно-подключичный шунт – 3, чрезподключичная эндартерэктомия из ПА – 9, аутовенозное протезирование ПА – 2, транспозиция ПА в гомолатеральную общую сонную артерию (ОСА) – 2, баллонная ангиопластика ПА – 19, стентирование ПА – 130. На ПКА выполнено 216 вмешательств: резекция ПКА с имплантацией в ОСА – 70, сонноподключичное шунтирование – 10, баллонная ангио-пластика артерии в I сегменте – 41, ангиопластика и стентирование – 95. Результаты: после традиционных хирургических вмешательств в ближайшем послеоперационном периоде не осложненное течение было у 89,2% больных Iа, у 94,5% – IIа и у 92% – IIIа группы. Среди этой категории больных у 4 (2,1%) в бассейне реконструкции возникли ишемические ин-сульты (3 – после реконструкций ПА и 1 после сонно-подключичного шунтирования); у 5 (3,2%) – геморрагические осложнения (3 кровотечения из раны, 2 – гематотомы в ране); у 3 (2,1%) – раневая инфекция. Кроме того, у 20 (13%) больных отмечены признаки травматизации нервов в зоне реконструкции: плексопатия – в 4 случаях, невропатия возвратного нерва – в 5, диафрагмального нерва – в 8 случаях, у 3 больных отмечен стойкий синдром Горнера. Летальность составила 2,1% (2 больных умерло от ишемического инсульта вследствие тромбоза основной артерии и 2 – от гнойно-септических осложнений). После эндоваскулярных вмешательств не осложненное течение было у 98,3% больных IIа, у 99,1% – IIб и у 100% – IIIб группы. Среди этой категории больных лишь у 3 (1,2%) зарегистрированы не фатальные ишемические инсульты, других осложнений и летальных исходов не было. Отдаленные результаты прослежены у 339 (84,7%) пациентов (121 больной после традиционных операций и 218 – после эндоваскулярных процедур). Средние сроки наблюдения составили 8,5 лет. Рецидив ВБН отмечен в 10,9% случаев (37 пациентов) – в 17,3% случаев (21 пациент) после традиционных операций и в 7,3% (16 пациентов) – после эндоваскулярных процедур. В течение первого года реокклюзия зоны реконструкции после традиционных операций отмечена в 5,7% случаев (7 пациентов: 4 – после резекции ПА с реимплантацией в ПКА и 3 – после реконструкций ПКА) и в 3,7% случаев (8 пациентов: 5 – ПА и 3 – ПКА) после стентирования артерий. При реокклюзиях ПКА у всех больных успешно выполнено рестентирование. Летальных исходов вследствие рестенозов и окклюзий в зоне реконструированных артерий не наблюдали.

Заключение: настоящее исследование показывает высокий профилактический и лечебный эффект хирургической коррекции окклюзирующих поражений артерий вертебробазилярного бассейна. Операциями выбора при данной патологии в последние годы следует признать эндоваскулярные вмешательства.