Гибридные оперативные вмешательства при сочетанном атеросклеротическом поражении коронарных и сонных артерий

А.Г. Едемский

ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина» Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи, Новосибирск, Россия

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: сочетанное атеросклеротическое поражение, гибридная операция.


Цель: изучить первый опыт гибридных хирургических вмешательств при сочетанном поражении коронарных и сонных артерий.

Материалы и методы: за период 2008-2009 гг. выполнено 31 гибридных процедур при многососудистом поражении коронарных и сонных артерий – одномоментное стентирование внутренней сонной артерии и коронарное шунтирование. Среди оперированных больных мужчин – 27, женщин – 4, средний возраст пациентов 63,9±(52-73) года. Стенокардия I функционального класса (ФК) наблюдалась у 3 больных (9,5%), II ФК у 12 (38%) больных, III ФК у 12 (38%) больных, IV ФК у 3 больных (9,5%), нестабильная стенокардия у 1 (4,75%) больного. Хроническое нарушение мозгового кровообращения (ХНМК) I ст. наблюдалось у 1 (4,75%) больного, ХНМК II ст. у 12 (38%) больных, ХНМК III ст. у 11 (33,5%) больных, ХНМК IV ст. у 7 (23,8%) больных. Определение характера поражения сонных артерий осуществлялось на основании данных дуплексного сканирования с определением степени стеноза и пиковой скорости кровотока и мультиспиральной компьютерной томографии. Для диагностики поражения коронарного русла выполнялась коронарография. В ходе операции коронарного шунтирования после системной гепаринизации через место последующей установки канюли для кардиоплегии в восходящую аорту устанавливался интродьюсер, через который катетеризировалась внутренняя сонная артерия и выполнялась каротидография. Затем после проведения ловушки за зону стеноза выполнялось стентирование сонной артерии. После этапа стентирования сонной артерии подключался аппарат искусственного кровообращения и выполнялось коронарное шунтирование. Операции проводились в гибридной операционной. В послеоперационном периоде в течение первых суток назначались низкомолекулярные гепарины, затем дезагреганты (плавикс и аспирин). Стентирование внутренней сонной артерии выполняли стентами Acculink у 14 больных (47,6%), Cordis Precise у 12 больных (38%), Protege RX у 5 больных (14,3%).

Результаты: в группе гибридных оперативных вмешательств летальность составила 1 (3,2%) больной, причиной смерти явилось острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне окклюзированной внутренней сонной артерии на контрлатеральной стороне по отношению к стентированной артерии, развившееся на 10 сутки после операции. Постгипоксическая энцефалопатия с психозом имела место у 1 (3,2%) больного. Не было отмечено периоперационного инфаркта миокарда, повреждения черепно-мозговых нервов.

Обсуждение: решая задачу хирургических подходов в лечении пациентов с мультифокальным атеросклерозом, клиницист сталкивается с пациентами, у которых имеется критическое поражение сонных и коронарных артерий с клинической картиной манифестации сосудисто-мозговой недостаточности и нестабильным коронарным кровообращением. Для улучшения результатов лечения этой категории больных нами был разработан способ лечения на основе сочетания «открытой» хирургии и эндоваскулярных методик – одномоментное стентирование пораженной сонной артерии и коронарное шунтирование. Выполнение первым этапом стентирования сонной артерии позволяет снизить риск развития инсульта на этапе коронарного шунтирования и в послеоперационном периоде. Применение современных улавливающих устройств минимизирует риск материальной эмболии во время стентирования сонной артерии. Подобная гибридная процедура позволяет избежать осложнений, возможных при каротидной эндартерэктомии (повреждение черепно-мозговых нервов, кровотечение, инфаркт миокарда) при этапном лечении у данной категории больных.

Выводы: таким образом, гибридный подход сочетает в себе преимущества одномоментных и этапных вмешательств в лечении данной категории больных. Первый опыт проведения гибридных операций позволил за одно оперативное вмешательство выполнить коррекцию кровотока в сонных и коронарных артериях. Гибридные оперативные вмешательства на артериях различных сосудистых бассейнов психологически легче переносятся больными и являются экономически более выгодными, поскольку позволяют провести лечение за одну госпитализацию, не удлиняя при этом срок пребывания в стационаре.