Особенности выбора метода лечения гнойно-некротических осложнений диабетической макроангиопатии

М.Д. Дибиров, Я.И. Якобишвили, А.В. Прошин, В.В. Лебедев, С.А. Терещенко

Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет, Москва, Россия

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: диабетическая микроангипатия, осложнения диабета, тактика лечения.


Цель: Адекватность выбора метода лечения и решение вопросов хирургической тактики у больных с диабетическими ангиопатиями нижних конечностей во многом зависят от наличия информации о состоянии тканевого кровотока. К тяжелой ишемии нижних конечностей у этой категории больных приводит, как правило комбинация нарушений гемодинамики в крупных магистральных артериях и в системе микроциркуляции в сочетании с угнетением тканевого метаболизма. Оппределение этапности и эффективности при наличии обширных гнойно-некротических поражений на стопе является основной задачей при лечении осложнений диабетической макроангиопатии.

Материалы и методы: Анализу подвергнуты результаты лечения 1050 больных с гнойно-некротическими осложнениями диабетической макроангиопатии. При обследовании очагов инфекции у 946 больных (94%) выявлена смешанная (анаэробна-аэробная) инфекция. Наиболее часто в микробную ассоциацию входили: Staphylococcus aureus (у 59% больных), Staphylococcus epidermidis (у 19%): из неспорогенных анаэробов Bacteroides fragilis (у 21% больных). Наличие множественных ассоциаций в гнойно-некротическом очаге сочеталось с высокой микробной обсемененностью тканей раны – 107-1012 микроорганизмов в 1 г ткани, коррелировало с общей реакцией организма на источник интоксикации, выраженной воспалительной реакцией организма окружающих мягких тканей и эндотоксикозом. Эндотоксикоз I степени у 218 (21%), II – 501 (48%), III – 331 (31%). В связи с тяжелым эндотоксикозом, наряду с форсированным диурезом и энтеросорбцией после вскрытия флегмоны (абсцесса), некротомии у 156 больных пришлось выполнить экстракорпоральные методы детоксикации (гемосорбция – 38, плазмоферез – 79, гемофильтрация – 39.

Результаты и обсуждения: Из-за септического состояния, тяжести сопутствующей патологии, полиорганной и почечной недостаточности у 258 (24,5%) выполнена первичная ампутация на бедре. Первичное заживление отмечено у 192 (74%), нагноение культи (26%). Умерло 47 (18%).

В связи с невозможностью выполнить реконструктивную операцию на артериях консервативная терапия проведена у 428 (46%). В связи с неэффективностью комплексной консервативной терапии и прогрессированием гнойно-некротического процесса и эндотоксикоза ампутация на бедре выполнена у 146 (30%), голени 30 (7%).Первичное заживление культи на бедре отмечено у 120 (82%) нагноение – 18%. На голени соответственно 73% и 27%. После стихания воспалительно-некротического процесса, отграничения некроза, снижение эндотоксикоза, всестороннего обследования, иммуностимулирующей терапии и предоперационной подготовки в течение 10-20 суток. Реконструктивные операции удалось выполнить у 300 (28,5%) больным. Аорто-бедренное бифуркационное шунтирование выполнено 42 (14%), подвздошно-бедренное – 78 (27%), бедренно-подколенное – 150 (50%), бедренно-берцовое 28 (9%). Ранний тромбоз в течение 30 суток отмечен у 8 (6,6%) при операции на аорто-подвздошно-бедренном сегменте, 18 (12%) – бедренно-подколенном и 10 (35%) бедренно-берцовом шунтировании. Успешная тромбэктомия соответственно 50%, 44% и 20%. Нагноение раны, инфицирование протеза отмечено у 15 (5%), удаление протеза выполнено у 9 (60%) из 15. Ампутация на бедре в ближайший период выполнена у 60 (20%) с первичным заживлением культи у 50 (83%). Умерло после реконструктивной операции 6 (2%), после ампутации 7 (12%), конечность спасена у 78% больных.

Выводы:

  1. При гнойно-некротических осложнениях диабетической макроангиопатии реконструктивные операции на артериях можно выполнить у 28%, при этом спасти конечность удается у 78%.
  2. В предоперационном периоде необходимо достичь полного стихания воспалительного процесса, снижения эндотоксикоза и повышения иммунореактивности.