Клинико-гемодинамический эффект субфасциальной эндоскопической диссекции перфорантных вен голени при тяжелой хронической венозной недостаточности, обусловленной посттромботическим синдромом

Е.В. Гуцу, Д.А. Касьян, В.С. Кулюк, А.А. Запорожан, М.Л. Сокиркэ

Кафедра Общей Хирургии, ГУМФ им. Н. Тестемицану, Кишинев, Молдова

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: посттромботический синдром, перфорантные вены, субфасциальная эндоскопическая диссекция.


Вопреки активному внедрению в современную флебологическую практику менее инвазивных методов прерывания горизонтального рефлюкса – эхо-склеротерапии и радиочастотной абляции, эндоскопическая диссекция перфорантных вен (SEPS) голени продолжает оставаться значимой составляющей арсенала методов коррекции флебогемодинамики у больных тяжелой хронической венозной недостаточности (ХВН). Однако целесообразность использования SEPS при посттромботическом синдроме (ПТС) остается неясной, и даже опровергается некоторыми исследователями.

Цель: Оценка клинических и гемодинамических результатов применения SEPS у больных тяжелой ХВН нижних конечностей обусловленной ПТС.

Материалы и методы: Были проанализированы результаты использования SEPS у 22 пациентов (25 конечностей) госпитализированных по поводу ПТС. В предоперационном периоде всем больным выполнялось дуплексное сканирование с целью оценки проходимости и состоятельности поверхностных, глубоких и перфорантных вен, подтверждения этиологии ХВН и маркировки несостоятельных перфорантов голени. Критериями включения в исследование считали наличие: (1) трофических изменений мягких тканей голени соответствующих классам C4-6 (CEAP); (2) несостоятельных перфорантных вен голени в проекции трофических изменений; (3) посттромботических изменений с полной или частичной реканализацией глубоких вен. SEPS выполняли с использованием стандартного лапароскопического инструментария. При наличии сопутствующего вертикального венозного рефлюкса, совместно с SEPS выполняли операции на подкожных венах. Клиническая оценка результатов включала расчет общепринятых бальных систем – клиническая шкала CEAP, шкала VCSS и шкала снижения трудоспособности (DVS). Гемодинамическая оценка включала измерение посткомпрессионного венозного давления (AVP) и времени венозного возврата (VRT) зарегистрированное при фотоплетизмографии.

Результаты и обсуждение: Группу исследования составили 15 (68,18%) женщин и 7 (31,81%) мужчин, средний возраст больных – 56±3,16 лет. Средняя продолжительность трофических изменений мягких тканей составила 108,2±26,77 месяцев, а активной трофической язвы – 83,4±24,67 месяцев. Согласно клиническому критерию пораженные конечности распределились следующим образом: C4 – 5 (20%), C5 – 5 (20%) и C6 – 15 (60%) случаев. Среднее число и диаметр перфорантных вен обнаруженных при дуплексном сканировании составили – 2,08±0,23/конечность и 5,12±0,15 (3,7–7) мм, соответственно. Наличие сопутствующего поверхностного рефлюкса отмечено в 15/25 (60%) случаев. Во всех наблюдениях обнаружен рефлюкс по глубоким венам: дистальный (подколенно-берцовый) – 6 (24%) наблюдений; проксимальный (подвздошно-бедреный) – 1 (4%), или сочетанный – 18 (72%) наблюдений. Среднее продолжительность SEPS – 38±3,05 мин. Число пересеченных эндоскопическим путем перфорантов составило 2,2±0,17/конечность. SEPS была сочетанна с кроссэктомией в 2 (13,3%) случаев; кроссэктомией и сафенэктомией – в 13 (52%). За период послеоперационного наблюдения за больными (в среднем – 15,62±1,75 месяцев) отмечено заживление 13/15 (86,66%) трофических язв. Рецидив активной язвы отметили в 4/20 (20%) наблюдениях, в среднем сроке 8±2,12 месяцев после SEPS. Следует отметить, что в 3/4 (75%) наблюдениях рецидивная язва зажила на фоне стандартной консервативной терапии в средние сроки 20±3,6 дней. Отмечены значительные послеоперационные изменения результатов бальных шкал (CEAP, VCSS и DVS) по сравнению с исходными значениями – 5,24±0,82 против 9,96±0,73; 7,88±0,98 против 14±1, и 1,52±0,19 против 2,12±0,15, соответственно (p < 0,001 во всех случаях). AVP измеренное спустя месяц после SEPS снизилось с исходного значения 65,33±11,09 мм рт.ст до 37,67±5,78 мм рт.ст. Отмечено, также, достоверное увеличение VRT в сравнении с предоперационными данными: 15,5±1,78 сек против 8,5±1,33 сек (P=0,01).

Выводы: SEPS может служить альтернативным методом ликвидации патологического горизонтального рефлюкса через несостоятельные перфорантные вены голени у больных ХВН обусловленной ПТС, сопровождающейся, в большинстве случаев, клинико-гемодинамическими улучшениями.