Болезнь Такаясу с поражением ветвей дуги аорты

Т.Г. Гульмурадов, Д.Д. Султанов

Республиканский научный центр сердечно-сосудистой и грудной хирургии, Душанбе, Таджикистан

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: болезнь Такаясу, хирургическое лечение.


Цель исследования: сообщить о нашем опыте по хирургическому лечению неспецифического аорто-артериита ветвей дуги аорты.

Материал и методы исследования. Анализированы результаты хирургического лечения 42 больных с неспецифическим аорто-артериитом ветвей дуги аорты. Женщины – 37, Мужчин – 5, в возрасте от 20 до 44 лет. Поражения других артериальных бассейнов выявлено только у 2 (4,8%) женщин, у которого имела место системное поражение аорты и магистральных артерий: множественные поражения ветвей дуги аорты, брюшной аорты и почечных артерий. Методы исследования: УЗДГ, дуплексное сканирование и ангиография.

Результаты исследования. По результатам ангиографии у 14 больных отмечались множественные поражения (2 и более ветвей) ветвей дуги аорты. У 28 остальных – поражение только одного сосуда – протяженные окклюзии подключичной артерии, когда другие ветви дуги аорты были интактными. Следует отметить, что при множественных поражениях у больных все классические признаки аорто-артериита были выраженными. В анамнезе пациентов можно было прослеживать характерные прогрессирующие стадии болезни Такаясу до поступления в клинику. Большинство больных лечились у разных специалистов, или вообще не получали соответствующую терапию, из-за не установленного диагноза.

При обращении у большинства больных (11) были отмечены признаки обострения аутоиммунного воспалительного процесса, т.е. ускорения СОЭ от 22 до 45 мм/ч и положительный С-реактивный белок до 2-3 креста. Только лишь у 3 больных СОЭ было ниже 20 мм/ч. Все больные в стадии обследования получали нестероидную противовоспалительную терапию и до операции были достигнуты снижение СОЭ ниже 20 мм/ч. В 2 случаях прибегнули назначению преднизолона из-за стойкого воспалительного процесса.

Неясным остается тот факт, что у 28 больных с поражением только подключичной артерии ни в одном случае вышеуказанные изменения СОЭ и С-реактивного белка не были отмечены. В анамнезе больных также подобная стадийность, прогрессирующее течение болезни не были характерными. Первыми клиническим проявлениями у них были симптомы ишемии руки, которые развивались постепенно. При ангиологическом обследовании признаки поражения других артериальных бассейнов, или аорты не были выявлены. Хотя склеротические изменения стенки окклюзированных артерий, утолщенная адвентиция, рубцовые сращения с окружающими тканями последних, выявленных при операции, указали на воспалительного характера поражения, схожими как при классическом аорто-артериите.

У 14 больных с множественными поражениями ветвей дуги аорты на первый план выступали поражения двух артериальных бассейнов – мозгового и брахиального. У всех больных отмечалась симптомы нарушения мозгового кровообращения в виде хронической сосудисто-мозговой недостаточностью в сочетании транзиторными ишемическими атаками часто в вертебро-базиллярном, реже в каротидном бассейнах. Брахиальная ишемия также была выраженной и зависела от протяженности окклюзирующего поражения. При этом поражение подключичной артерии носил более протяженный характер. Как правило, позвоночная артерия на стороне поражения подключичной артерии была окклюзированной. У 8 из них наряду с сосудисто-мозговой недостаточностью наблюдалась ишемия руки в покое, т.е. III ст. ишемии, а у 6 – II ст.

У остальных 28 больных отмечалась только ишемия руки, мозговое кровообращение не страдало. Степень ишемии руки была 2-3 степени в зависимости от протяженности окклюзии.

У 13 больных была диагностирована окклюзии на большом протяжении, т.е. дистальных сегментов ПКА и подмышечной артерии. Так как, на данном сегменте расположены основные коллатеральные ветви плечевого пояса, кровообращение руки у всех больных было на гране декомпенсации. Так, у 12 – ишемия III ст, у 1 – IV а степени (предгангрена кисти). У 15 больных из этой группы ишемия была 2 степени.

Регионарную мозговую и брахиальную гемодинамику изучали методами УЗДГ и дуплексного сканирования. При множественных поражениях ветвей дуги аорты (14 больных) в общей сонной артерии, на стороне окклюзии, кровоток не определялся. В противоположной сонной артерии кровоток был усилен до 70 – 100 см/сек. На стороне окклюзии ОСА при ангиограмме бифуркация сонной артерии обычно была интактной, в 4 случаях наружная сонная артерия была стенозированной. При УЗДГ во внутренней сонной артерии регистрировался низкий антеградный кровоток. В надблоковой артерии обычно регистрировался ретроградный кровоток.

У 15 больных с окклюзией II или III сегментов подключичной артерии при УЗДГ кровоток в больной конечности был снижен на всех уровнях от 52 до 60%, в среднем 55%. АД на плечевой артерии было снижено от 40 до 60 мм.рт.ст.

У 13 больных диагностировано поражение на большом протяжении – подключично-подмышечного сегмента. На УЗДГ с уровня плечевой артерии регистрировался коллатеральный кровоток с ЛСК от 18 до 24 см/сек. В дистальных артериях ЛСК колебалась от 13 до 17 см/сек. Коэфициент асимметрии кровотока составил более чем на 60% (P < 0,05).

Дуплексное сканирование позволяла оценить характер поражения, топически установить окклюзию БЦ ствола, сонной и подключичной артерий. При этом облитерированная сонная артерия визуализировалась в виде плотного тяжа, просвет и кровоток в нем отсутствовал. Внутренняя сонная артерия во всех случаях была проходима, наружная сонная артерия в 4 случаях была сужена, стенки были утолщены.

При множественных поражениях брахиоцифальных артерий выбор методов операций, хирургического доступа зависели от локализации окклюзирующего поражения, количества пораженных артерий. Во всех 14 случаях условия для выполнения экстраторакальных способов реконструкций отсутствовали, т.е. не имелась интактная артерия «донора» на стороне окклюзии. Существующие перекрестные методы шунтирования мы считаем не адекватным для восстановления кровотока по двум сосудам.

Благоприятным считалось поражения сонной и подключичной артерий с левой стороны. В таких ситуациях нами разработан левосторонний торакотомный доступ, менее травматичный, с меньшим риском послеоперационных осложнений. Виды выполненных операций: аорто-сонно-подключичное шунтирование слева левосторонней торакотомией (8), аорто-сонное протезирование слева+протезно-плечевое аутовенозное шунтирование (2). аорто-сонно-подключичное шунтирование справа стернотомным доступом (3), протезирование правой общей сонной и подключично-подмышечное шунтирование (1).

Остальным 28 больным были выполнены экстраторакальные шунтирующие операции: сонно-подключичное шунтирование (4), подключично-плечевое шунтирование (11), сонно-плечевое аутовенозное шунтирование (9), протезирование ПКА (3), сонно-локтевое шунтирование (1).

Летальный случай в раннем послеоперационном периоде отмечался у одной больной (2,4%). На 5-й сутки после операции аорто-сонно-подключичного шунтирования справа стернотомным доступом больная умерла от перфорации стрессовой язвы желудка и перитонита. Ранний тромбоз шунта отмечался у двух больных (4,8%) с сонно-плечевым шунтированием, которые были повторно оперированы и восстановлен кровоток. Остальные больные операцию перенесли без осложнений и кровоток был восстановлен.

Таким образом, при интраторакальных способах реконструкции ветвей дуги аорты малотравматичным доступом является левосторонняя боковая торакотомия. Стернотомный доступ показан при правосторонних окклюзиях сонной и подключичной артерий, а также БЦ ствола. Основными видами реконструкций при поражениях проксимальных сегментов артерий верхних конечностей является экстраторакальные методы переключающих и шунтирующих операций.