Результаты ангиохирургического лечения варикотромбофлебита

В.Г. Герасимов, Н.В. Шульга, В.В. Герасимов, Э.П. Рыбачук, Э.В. Герасимова, А.В. Бараненко, В.П. Рыбачук, В.В. Красов, И.В. Пидмазка, Н.И. Медведев, Н.Н. Ковальчук

Городская больница № 2, Чернигов, Украина

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: тромбофлебит, ультразвуковое исследование, хирургическое лечение.


Цель работы: улучшить результаты ангиохирургического лечения варикотромбофлебита (ВТФ) путем совершенствования оказания специализированной ангиохирургической помощи, оптимизации тактики специализированного лечения, выполнение опережающей операции, направленных на профилактику тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА); снизить сроки пребывания пациентов в стационаре, быстрое проведение реабилитационного периода и снизить экономические затраты.

Материал и методы: зкстренная специализированная флебологическая помощь оказывается на базе областного центра сердечно-сосудистой хирургии на 60 коек. Экстренную помощь оказывают 4 бригады ангиохирургов в 25 городах и районах Черниговской области с населением 1127,2 тыс. Концепция оказания экстренной флебологической помощи претерпела изменения в пользу расширения показаний хирургическому и эндоваскулярному лечению. На всех этапах оказания помощи приняты следующие принципы: ранняя и объективная диагностика ВТФ; адекватное ангиохирургическое лечение; полноценное реабилитационно-восстановительное лечение. Под нашим наблюдением с 2005 по 2009 г.г. находились 526 больных с ВТФ в возрасте от 17 до 78 лет. Мужчин было 176 (33,6%) и женщин – 350 (66,4%). В сроки до 6 часов поступили 86 (16,2%) больных, от 6 до 12 часов – 98 (18,6%), от 12 до 24 часов – 116 (22,2%) и свыше 24 часов – 226 (43%). Диагностический алгоритм включал следующие исследования: ЭКГ, ЧПЭКС, Эхо КГ, ЦКГ, ИКГ, АПГ и ЦДС (исследования выполены на аппаратах Toshiba Xario SSD-660, Logic Book XP, Aloka 1000, Ultima Pro датчиками от 1,9 до 15 мГц с цветовым и энергетическим картированием). При ЦДС оценивалось состояние поверхностной и глубокой венозных систем, перфорантных вен, определялась протяженность тромботического процесса. По результатам ЦДС целесообразным было выделить 4 группы больных ВТФ: локальный – 48 (8,9%) – ВТФ одного или нескольких крупных притоков подкожных вен на бедре и голени; распространенный – 245 (46,7%) – ВТФ, распространяющийся на основной ствол БПВ и/или МПВ в области бедра и голени; субтотальный – 168 (32,1%) – ВТФ БПВ на голени и бедре до его в/з, МПВ – до подколенной ямки; тотальный – 65 (12,3%) – ВТФ БПВ и/или МПВ на всех протяжении с распространением на сафенобедренное и/или сафенопоплитеальное соустья. Наибольшую эмбологенную опасность представлял тромбоз поверхностной бедренной вены, а также тромбоз суральных вен. 91 (17,4%) пациент поступил с клиникой ТЭЛА.

Применена активная ангиохирургическая тактика с выполнением оперативного вмешательства по экстренным или неотложным показаниям, а также в плановом порядке. Ангиохирургическая тактика лечения была направлена: радикальное лечение ВТФ с коррекцией венозной гемодинамики; устранение тромботического процесса при его прогрессирующем росте на фоне адекватной медикаментозной терапии; предотвращение развития ТЭЛА; санация окружающих тканей. Характер выполненных оперативных вмешательств: кроссэктомия + комбинированная флебэктомия в бассейне БПВ – 262 (49,8%); кроссэктомия + комбинированная флебэктомия в бассейне МПВ – 99 (18,8%); кроссэктомия + флебэктомия + тромбэктомия из ОБВ – 98 (18,6%); кроссэктомия + флебэктомия + тромбэктомия из СППС – 67 (12,8%). В 15 случаях был установлен постоянный кавафильтр «ОСОТ» и в 32 случаях– временный кавафильтр «ОСОТ».

Результаты: в раннем послеоперационном периоде проводилась антикоагулянтная терапия (клексан, фраксипарин, фленокс) на протяжении 7-10 дней с переходом на непрямые антикоагулянты (варфарин, фенилин). Осуществлялся прием дезаггрегантов (аспирин кардио, тромбо АСС, кардиомагнил), флебопротекторов (прежде всего детралекс), а также адекватная эластическая компрессия (фирма Medi Bayreuth). Умерли в раннем послеоперационном периоде 4 больных от массивной ТЭЛА. Источником ТЭЛА явились магистральные вены контрлатеральной конечности.

Обсуждение: у каждого 5-6 пациента с ВБНК развивается такое осложнение, как ВТФ (Е.Г. Яблоков, А.И. Кириенко, В.Ю. Богачев, 1999; А.В. Покровский, С.В. Сапелкин, 2003; А.В. Покровский, 2004). Каждые 5 лет частота ВТФ неуклонно увеличивается. Тромботический процесс подкожных вен может сопровождаться и поражением глубокой системы вен. Такое осложнение наблюдается примерно в 10% всех случаев ВТФ.

Лечение ВТФ необходимо проводить, исходя из его локализации и распространенности, длительности заболевания, опасности развития ТЭЛА, наличия сопутствующей патологии и тяжести общего состояния больного. С этих позиций и следует принимать решение о тактике ведения пациента в каждом конкретном случае.

Выводы: ВТФ по своей сути патофизиологических нарушений должен рассматриваться как предиктор развития острого тромбоза магистральных вен и ТЭЛА; ВТФ остается эмбологенным заболеванием и только своевременная диагностика и срочное оперативное лечение позволили снизить число ТЭЛА; ангиохирургическое лечение ВТФ является методом выбора для профилактики ТЭЛА; основным диагностическим методом при развитии ВТФ является ультразвуковое допплеровское сканирование поверхностных и магистральных вен конечностей с целью выявления эмбологенных тромбов.