Бессимптомные тромбозы магистральных вен у пациентов со скелетной травмой. Реальная опасность и результаты ангиохирургического лечения

В.Г. Герасимов, Н.В. Шульга, В.В. Герасимов, Э.П. Рыбачук, Э.В. Герасимова, А.В. Бараненко, В.П. Рыбачук, В.В. Красов, И.В. Пидмазка, Н.И. Медведев, Н.Н. Ковальчук

Городская больница № 2, Чернигов, Украина

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: скелетная травма, бессимптомный тромбоз.


Цель работы: на основе анализа эффективности современных клинико-диагностических методов и последовательности их применения выявить основные факторы риска возникновения ВТЭО у травматологических и ортопедических больных, определить роль ультразвуковых технологий в выявлении эмбологенных форм тромбоза магистральных вен и ангиохирургического лечения в уменьшении осложнений ВТЭО и последующей летальности.

Материалы и методы: экстренная специализированная флебологическая помощь оказывается на базе областного центра сердечно-сосудистой хирургии на 60 коек. Экстренную помощь оказывают 4 бригады ангиохирургов в 25 городах и районах Черниговской области с населением 1127,2 тыс. Концепция оказания экстренной флебологической помощи претерпела изменения в пользу расширения показаний хирургическому и эндоваскулярному лечению. На всех этапах оказания помощи приняты следующие принципы: ранняя и объективная диагностика ВТЭО; адекватное ангиохирургическое лечение; полноценное реабилитационно-восстановительное лечение.

Под нашим наблюдением с 2005 по 2009 гг. находились 56 больных с тяжелыми повреждениями опорно-двигательного аппарата в виде изолированных и сочетанных переломов костей голени, бедра и таза в возрасте от 16 до 69 лет. Мужчин было 45 (80,3%) и женщин – 11 (19,7%). В сроки до 6 часов поступили 23 (42,3%) больных, от 6 до 12 часов – 21 (37,7%), от 12 до 24 часов – 12 (20).

Диагностический алгоритм включал следующие исследования: ЭКГ, ЧПЭКС, Эхо КГ, ЦКГ, ИКГ, АПГ и ЦДС (исследования выполнены на аппаратах Toshiba Xario SSD-660, Logic Book XP, Aloka 1000, Ultima Pro датчиками от 1,9 до 15 мГц с цветовым и энергетическим картированием). При ЦДС оценивалось состояние поверхностной и глубокой венозных систем, перфорантных вен, определялась протяженность тромботического процесса. Гемостазиологическое исследование включало общекоагуляционные тесты, а при подозрении на развитие ОВТ определялся уровень содержания Д-димера.

Всем больным была осуществлена первичная фиксация травмированных конечностей преимущественно скелетным вытяжением или путем наложения стержневых аппаратов внешней фиксации. Для оценки эффективности профилактики ВТЭО на 7-8 день лечения проводилось цветовое дуплексное сканирование (ЦДС) системы нижней полой вены. У всех 56 больных выявлен бессимптомный флеботромбоз с локализацией флотирующих тромбов в подколенной и поверхностной бедренной вене у 9 (17,2%), поверхностной бедренной вене – у 20 (35,6%) и наружной подвздошной вене – у 27 (47,2%). Левосторонняя локализация тромботического процесса была у 32 (57,1%) и правосторонняя – у 24 (42,9%).

Всем больным были выполнены одновременно симультанные оперативные вмешательства с участием ангиохирургов и ортопедов-травматологов: применялась активная ангиохирургическая тактика, направленная на профилактику развития ВТЭО, травматологические оперативные вмешательства выполнялись с целью наложения аппаратов внешней фиксации. Характер выполненных ангиохирургических вмешательств: тромбэктомия из поверхностной бедренной вены – 9; тромбэктомия из общей бедренной вены – 20; тромбэктомия из наружной подвздошной вены – 27. Кроме этого было выполнено 9 имплантаций кава-фильтра «ОСОТ», наряду с АПГ и ИКГ.

Результаты: в раннем и отдаленном послеоперационном периодах наблюдения летальности не было. В раннем послеоперационном периоде у всех больных была отмечена положительная динамика в течении заболевания: регресс признаков воспаления, уменьшение отека конечностей и болевого синдрома, проводилась антикоагулянтная терапия (клексан, фраксипарин, фленокс) на протяжении 7-10 дней с переходом на непрямые антикоагулянты (варфарин, фенилин), флебопротекторы (детралекс), реабилитационно-восстановительное лечение.

Обсуждения: можно ли виртуально предвидеть развитие ВТЭО при скелетной травме? У пациентов старше 40 лет раннее перенесших ОВТ или ТЭЛА, при варикозной болезни и онкологических заболеваниях, ожирении, получающих гормонотерапию, перенесших оперативное вмешательство и длительный постельный режим, при заболеваниях крови угроза развития ВТЭО многократно возрастает.

Для практических целей выделяют три степени риска послеоперационных ВТЭО – низкую, умеренную и высокую. Так, риск развития ВТЭО при травматологической и ортопедической патологии один из самых высоких и составляет 60-65%. Степень риска ВТЭО при этих заболеваниях является высокой и соответствует ІІІС.

Выводы: профилактика ВТЭО должна носить индивидуальный и комплексный характер; основным неинвазивным методом диагностики при скелетной травме с бессимптомным течением ВТЭО является цветное дуплексное сканирование, позволяющее выявить тромбоз в системе нижней полой вены на этапе предоперационного обследования и в послеоперационном периоде; ранняя диагностика ВТЭО позволяет своевременно осуществлять комплексную ангиохирургическую профилактику развития ВТЭО; при эмболоопасном тромбозе необходимы ангиохирургические методы профилактики (тромбэктомия, имплантация кава-фильтра).