Определение показаний для использования внутрипросветного временного шунта при каротидной эндартерэктомии на основании различных методов интраоперационного мониторинга головного мозга

А.В. Гавриленко, В.А. Сандриков, А.В. Куклин, Е.Ю. Лебедева, И.Н. Агафонов

Российский научный центр хирургии им. ак. Б.В. Петровского РАМН, Москва, Россия

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: каротидная эндартерэктомия, внутрипросветный временный шунт, интраоперационный мониторинг.


Цель работы: Сравнить методы мониторинга головного мозга применяемые во время каротидной эндартерэктомии, определить наилучший метод мониторинга головного мозга для определения необходимости использования внутрипросветного временного шунта.

Материалы и методы: В отделение хирургии сосудов РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского было выполнено 146 операций каротидная эндартерэктомия у 127 пациентов. Показания для проведения хирургического вмешательства выставлялись на основании инструментально подтвержденного гемодинамически значимого стеноза ВСА или наличии эмбологенноопасной бляшки. Все операции выполнены под общим наркозом. В различное время в нашем отделении использовались различные методы мониторинга головного мозга: Первоначально использовалось определение ретроградного давления во внутренней сонной артерии. Данный метод применялся у 40 пациентов. Показанием для использования ВВШ было снижение ретроградного давление ниже 50 мм.рт.ст. В дальнейшем для мониторинга головного мозга использовалась элекроэнцефалография (ЭЭГ). ЭЭГ использовалась у 52 пациентов. Показанием для использования ВВШ было появление медленных волн или снижение амплитуды волн менее 50%. В последнее время для мониторинга головного мозга использовался транкраниальная допплерография (ТКД). Метод использовался у 49 пациентов. Показанием для применения ВВШ было снижение линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии ниже 40 см/с или ниже 50%. У 20 пациентов ВВШ не использовался по техническим причинам. Эти пациенты составили контрольную группу. В послеоперационном периоде, сразу после выхода пациента из наркоза, пациентов осматривал невролог.

Результаты и обсуждения: Количество периоперационных осложнений при использовании различных видов мониторинга. При использовании метода хи-квадрат определяется достоверная разница в группах: Наименьшее количество осложнений (ОНМК + ТИА) было в группе ТКД (р<0,05), далее, менее надежным чем ТКД, но лучшим, чем ретроградное АД является ЭЭГ (р<0,05). Данные в группе ретроградного АД статистически не отличались от контрольной группы. Для большей наглядности данные методики сравнены между собой методом построения ROC кривых. Площадь под кривой составила при ТКД мониторинге 0,912, при ЭЭГ – 0,857, при определении ретроградного АД – 0,621.

  Группа ТКД (N=49) Группа ЭЭГ (N=52) Группа ретро АД (N=40) Без мониторинга (N=20) Всего (N=161)
ОНМК 0
(0%)		 1
(1,9%)		 2
(5%)		 2
(10%)		 5
(3,1%)
ТИА 1
(2%)		 1
(1,9%)		 2
(5%)		 3
(15%)		 7
(4,3%)
Использование
ВВШ		 1
(2%)		 0
(0%)		 2
(5%)		 1
(5%)		 4
(2,2%)

Таким образом, наилучшим соотношением чувствительность – специфичность обладает ТКД, затем идет ЭЭГ и наихудшее соотношение у ретроградного давления.

Также следует отметить, что только применение ТКД позволяет контролировать проходимость ВВШ, но у этого метода есть и существенный недостаток, это невозможность его применения при закрытых темпоральных окнах (14 из 63 – 22%).

Выводы: Наилучшим методом мониторинга является транскраниальная допплерография. Данный метод имеет лучшее соотношение чувствительность – специфичность и позволяет контролировать проходимость шунта. Однако этот метод невозможно применять при закрытых темпоральных окнах. ЭЭГ имеет худшее соотношение чувствительность – специфичность, однако он может использоваться у всех пациентов, его следует применять при невозможности использования ТКД. Ретроградное АД наименее точный метод мониторинга, его следует использовать, когда отсутствуют другие методы контроля за состоянием головного мозга.