Первый опыт интракраниального стентирования при атеросклеротическом поражении мозговых сосудов

А.Н. Вачев, В.В. Сухоруков, О.В. Дмитриев, Е.А. Головин, М.Ю. Степанов, А.В. Кругомов

Самарский Государственный медицинский университет, Самара, Россия

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: атеросклероз, мозговые сосуды, интракраниальное стентирование.


8-10% ишемических инсультов развиваются вследствие атеросклеротического поражения интракраниальных сосудов. Средний ежегодный прирост инсультов и рецидивов ТИА у этих пациентов составляет 6-10%. Если же ангиографически подтвержденная степень интракраниального стеноза превышает 50%, то ежегодный прирост рецидива инсульта достигает 12%.

Цель исследования: Определить эффективность внутрисосудистой ангиопластики и стентирования внутричерепных артерий, выполненных у пациентов с клиническими проявлениями хронической мозговой недостаточности обусловленной поражением интракраниальных артерий.

Материал и методы: В 2009-2010 гг. в клинике факультетской хирургии СамГМУ на обследовании и лечении находились 27 пациентов с сосудистой мозговой недостаточностью и верифицированными стенозами интракраниальных артерий. У 12 пациентов доминировали клинические симптомы ВБН, а у 15 больных симптомы поражения в каротидном бассейне. У 12 пациентов с ВБН причиной являлись значимые стенозы в IV сегменте позвоночных артерий. Наличие патологических изменений ПА в I и II сегментах, а также поражения каротидного бассейна были исключены. Кроме того у 4 из 12 пациентов было выявлено выраженное атеросклеротическое поражение основной артерии. При этом 11 больных уже перенесли ишемический инсульт в ВББ, у 6 из них сохранялись транзиторные ишемические атаки в ВББ. Еще у 15 пациентов были выявлены достоверно значимые стенозы внутричерепных отделов каротидного бассейна. У 6 пациентов из них были выявлены «тандем-стенозы» каротидного бассейна. Первым этапом у них выполнялась операция КЭА. Всем этим пациентам до госпитализации длительно проводилась консервативная терапия, которая к клиническому улучшению или стабилизации не привела. Все пациенты были осмотрены неврологом, кардиологом и сосудистым хирургом. Методы дооперационного обследования включали нейровизуализацию (КТ, МРТ), ультразвуковую допплерографию с цветным дуплексным картированием, транскраниальную допплерографию с функциональными пробами и панцеребральную ангиографию. Из 12 больных с поражением артерий ВБС четверым была выполнена ангиопластика IV сегмента позвоночной артерии, 6 – ангиопластика IV сегмента позвоночной артерии сочеталась со стентированием, 2 – изолированное стентирование основной артерии. Из 15 пациентов с поражением каротидного бассейна у 9 стенозы располагались в интра- и супраклиноидной части ВСА, а у 4 – в клиноидной части, еще у двух пациентов были критические стенозы СМА (М1-М2). Всем этим больным выполнено прямое интракраниальное стентирование. Двум больным первым этапом выполнялась стандартная каротидная эндартерэктомия в сосудистой операционной, после пробуждения пациента и оценки неврологом его неврологического статуса больной перемещался в рентгеноперационную, где выполнялся внутрисосудистый этап.

Результаты: Ангиографический результат после всех операций был хороший. У всех больных использовались кобальт-хромовые коронарные стенты. Погибло 3 пациента. Один больной после выполнения сочетанной операции каротидной эндартерэктомии и стентирования IV сегмента позвоночной артерии погиб от инсульта в ВББ. Еще один пациент с критическим стенозом супраклиноидной части ВСА после успешного прямого стентирования погиб от тромбоза стента, развившегося через 2 часа после вмешательства. Еще один больной погиб от внутричерепного кровотечения. У одного больного после операции отмечалось усугубление имевшегося ранее гемипареза с его последующим частичным регрессом в течение 1 месяца. У остальных больных после выполнения операции было констатировано стойкое увеличение скоростных характеристик кровотока, что четко коррелировало с уменьшением выраженности клинических проявлений мозговой недостаточности. Все пациенты через 7 дней и через месяц после операции осматривались неврологом, выполнялась контрольная УЗДГ БЦС и транскраниальная доплерография с функциональными пробами. Всем больным выполнялась контрольная панцеребральная ангиография в сроки от 6 до 9 месяцев. Сроки наблюдения составили от 4 до 18 месяцев.

Вывод: У пациентов с клиникой хронической мозговой недостаточности, обусловленной атеросклеротическим поражением внутричерепных артерий, операция рентгенэндоваскулярной ангиопластики и стентирования может приводить к улучшению параметров регионарной гемодинамики и регрессу клиники мозговой недостаточности.