Гибридные операции у больных атеросклерозом нижних конечностей при развившейся критической ишемии

А.Н. Вачев, Ю.В. Щукин, М.С. Михайлов, А.В. Новожилов, Б.С. Осипов, Е.А. Суркова, И.В. Новокшенова, В.В. Сухоруков, Д.А. Черновалов, А.В. Кругомов

Самарский Государственный медицинский университет, Самара, Россия

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: атеросклероз, критическая ишемия, гибридная операция.


Хроническая критическая ишемия нижних конечностей развивается, как правило, у больных с многоуровневым поражением артериального русла конечностей. Лечение таких больных до настоящего времени остается одной из наиболее сложных проблем как в связи с тяжестью сопутствующих заболеваний, обусловленных мултифокальным характером атеросклеротического поражения, так и в связи с необоходимостью большого объема реваскуляризации нижних конечностей.

Цель исследования. Оценить результаты выполнения гибридных операций у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей при высоком риске коронарных осложнений.

Материалы и методы. С 2009 по май 2010 г. 39 пациентам с облитерирующим атеросклерозом были выполнены одномоментные «гибридные» операции – рентгенэндоваскулярное стентирование подвздошных артерий и прямая открытая реконструктивная операция на бедренно-подколенном артериальном сегменте.

С III стадией заболевания было 15 пациентов, с IV стадией – 24 пациента (по классификации Lerish-Fontein). У всех больных было диагностировано поражение аорто-подвздошного и бедренно-подколенно-тибиального сегментов. По классификации TASC поражения аорто-подвздошного сегмента классифицировали как тип В у 14 больных, как тип С у 6 больных, как тип D у 19 больных. Средний возраст больных составил 66 лет. Все пациенты были мужчины. Все пациенты страдали ИБС и имели высокий риск коронарных осложнений, определявшийся в соответствии с европейскими рекомендациями по периоперационной оценке пациентов, планируемых на экстракардиальное оперативное лечение. Операции выполнялись бригадой, состоявшей из ангиохирургов и рентгенхирургов.

Всем больным первым этапом выполняли ревизию бедренных артерий, глубокой артерии бедра (ГАБ), подколенной артерии. Прежде всего, оценивали состояние и возможности путей оттока по ГАБ. При необходимости выделяли подколенную артерию и артерии голени. До июля 2008 года первым этапом через выделенную бедренную артерию рентгенхирургом выполнялось стентирование подвздошной артерии. Вторым этапом выполнялась реконструкция путей оттока: реконструкцию бедренной артерии сочетали с профундопластикой или с бедренно-подколенно-тибиальным шунтированием аутовеной. Таких больных было 6. С августа 2009 года мы изменили последовательность этапов операции. Первым этапом стали выполнять реконструкцию бедренно-подколенного артериального сегмента, а уже затем рентгенхирургом выполнялось стентирование подвздошной артерии. Интраоперационных тромбозов не было.

В качестве дистальных реконструкций 25 больным выполнялась реконструкция ГАБ, 5 аутовенозное бедренно-подколенное шунтирование, 3 больным в комбинации с реконструкцией ГАБ выполнялось перекрестное бедренно-бедренное шунтирование.

Результаты. Всего было 6 осложнений. 4 интраоперационных тробоза в области постановки стента отмечались у больных первой группы. Тромбэктомия привела к восстановлению проходимости сосудов. У 2 больных второй группы развилось кровотечение после установки стента, что потребовало перехода на открытую операцию – бифуркационное аорто-бедренное шунтирование под эпидуральной анестезией. Критическая ишемия у всех больных была купирована. Летальных исходов не было. Инфаркта миокарда не было. Рецидив критической ишемии конечности в сроки от 3-х до 12-ти месяцев отмечен у 3 больных: у одного пациента через 3 месяца после операции профундопластики и последующего бедренно-подколенного шунтирования. Ему была выполнена ампутация на уровне верхней трети голени. У второго больного при рецидиве критической ишемии потребовалось выполнение ампутации бедра. У третьего пациента рецидив критической ишемии на фоне тромбоза подвздошной артерии и прогрессирования атеросклеротического процесса возник через год после операции. Критическая ишемия у больного была купирована после выполнения бифуркационного аорто-бедренного шунтирования.

Выводы.

  1. Посредством гибридных операций возможно значительное уменьшение объема операционной травмы без ухудшения качества реваскуляризации конечности при критической ишемии.
  2. Хирурги, выполняющие гибридные операции, должны быть готовы к переходу на открытую операцию.