Особенности доступа при реваскуляризации 3 сегмента позвоночной артерии

А.Н. Вачев, О.В. Дмитриев, М.Ю. Степанов, Е.А. Головин

Самарский Государственный Медицинский Университет, кафедра факультетской хирургии, Самара, Россия

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: позвоночная артерия, доступ при реваскуляризации.


Реконструкция 3 сегмента позвоночной артерии (ПА) остается редко выполняемой операцией. При этом количество больных, страдающих ВБН из-за атеросклеротических стенозов и окклюзий 1 и 2 сегментов ПА, а так же из-за сдавления ПА в костном канале позвоночника высоко. Малое количество операций обусловлено, во многом, особенностью анатомического строения 3 сегмента позвоночной артерии и взаимоотношения с окружающими анатомическими структурами.

Материал и методы: В клинике факультетской хирургии реконструкция вертикальной части 3 сегмента позвоночных артерий были выполнены 24 пациентам. У всех этих пациентов была стойкая клиника вертебрально-базилярной недостаточности (ВБН).

Все пациенты осматривались неврологом, окулистом, ЛОР-врачом, кардиологом, сосудистым хирургом. Кроме того, всем больным проводилось ото- и психоневрологическое обследование. Методы до- и послеоперационного обследования включали ультразвуковую допплерографию с цветным дуплексным картированием, транскраниальную допплерографию с функциональными пробами, компьютерную томографию головного мозга, МРТ-ангиографию, панцеребральную ангиографию и компьютерную офтальмопериметрию.

Доступ к вертикальной части 3 сегмента позвоночной артерии осуществлялся из расширенного доступа к сонным артериям, с частичным пересечением дистального сухожилия кивательной мышцы, предпозвоночных мышц в промежутке СI-CII. Выделение позвоночной артерии осуществляли с использованием биполярной коагуляции и прецизионной техники. Лимфатическую фасцию отсекали электроножом и отводили медиальнее для защиты добавочного нерва. Для увеличения операционного поля корешок СII пересекали у 19 пациентов с предварительной новокаинизацией, у 5 пациентов корешок не пересекался, но перемещение его осуществлялось. Выделение вертикальной части 3 сегмента позвоночной артерии у 15 пациентов осуществляли с обходом артерии и мышечной ветви, у 9 пациентов выделяли только переднюю и боковые поверхности артерии.

Всем пациентам была выполнено шунтирование 3 сегмента позвоночной артерии из наружной сонной артерии. В качестве шунта использовался участок большой подкожной вены у 22 больных, у 2 больных затылочная ветвь наружной сонной артерии.

Результаты: Во время выполнения доступа к вертикальной части 3 сегмента позвоночной артерии массивное кровотечение из позвоночного венозного сплетения было получено у 12 пациентов. Остановлено использованием биполярной коагуляцией.

У 21 пациента отмечены в раннем послеоперационном периоде неприятные болевые ощущения в надплечье и верхней конечности, которые были купированы консервативными мероприятиями у 17 больных к 6 месяцу, а у 4 пациентов к 12 месяцам.

Лимфорея была отмечена в раннем послеоперационном периоде только у 1 пациента. Купирована консервативными мероприятиями к 7 суткам после операции.

Стойкое клиническое улучшение после операции в виде значительного уменьшения или исчезновения симптомов ВБН было отмечено у 22 больных.

Заключение: При доступе к вертикальной части 3 сегменту ПА необходимо использовать прецизионную технику, биполярную коагуляцию, по возможности сохранять корешок СII, а также осуществлять бережные манипуляции с добавочным нервом.