Особенности тактики ведения пациентов с фибрилляцией предсердий, перенесших ишемический инсульт

А.Н. Вачев, Ю.В. Щукин, О.В. Дмитриев, Е.А. Суркова, О.В. Терешина, М.Ю. Степанов, Е.А. Головин

ГОУ ВПО «Самарский Государственный медицинский университет Росздрава», Самара, Россия

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: инсульт, фибрилляция предсердий, чреспищеводная эхокардиография.


Актуальность. Среди пациентов, страдающих фибрилляцией предсердий, частота развития ишемического инсульта достоверно выше, чем в общей популяции. Одним из механизмов ишемического нарушения мозгового кровообращения у таких больных является кардиоэмболический. Одним из ведущих методов выявления внутрисердечного тромбообразования считается чреспищеводная эхокардиография.

Цель. Выявить частоту тромбоза ушка левого предсердия и определить оптимальную тактику ведения пациентов с фибрилляцией предсердий, перенесших ишемический инсульт.

Методы исследования. В исследование были включены 43 пациента с фибрилляцией предсердий и нарушением мозгового кровообращения в анамнезе. Период наблюдения с сентября 2008 по март 2010 года. Средний возраст больных составил 62,1±8,5 лет.

Были выделены 3 группы пациентов. Первую группу составили больные с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий (9 человек), вторую группу – пациенты с персистирующей формой (8 человек) и третью группу – больные с постоянной формой фибрилляции предсердий (26 пациентов).

Обследование, помимо общеклинических методов, включало ультразвуковую допплерографию брахиоцефальных сосудов и чреспищеводную эхокардиографию (ЧП-ЭхоКГ). При ЧП-ЭхоКГ проводилось сканирование левого предсердия, ушка левого предсердия, оценка скорости изгнания из ушка левого предсердия. Тромбом считалось гиперэхогенное образование, определяющееся более чем в одном срезе. Феноменом спонтанного эхоконтрастирования считали динамичное облаковидное гиперэхогенное образование.

Результаты. Среди больных первой группы гемодинамически значимые (>70%) стенозы внутренних сонных артерий (ВСА) были выявлены у 5 пациентов, тромб в полости левого предсердия – у 1 больного, спонтанное эхоконтрастирование без признаков внутрисердечного тромбоза – у 2 пациентов. Всем 5 пациентам со значимыми поражениями сонных артериий была выполнена операция каротидной эндартерэктомии.

Среди пациентов второй группы у 6 было диагностировано гемодинамически значимое поражение ВСА. Из них у 3 был выявлен внутрисердечный тромбоз, у 4 больных выявлен эффект спонтанного эхоконтрастирования. Всем 6 пациентам со значимыми поражениями сонных артериий была выполнена операция каротидной эндартерэктомии.

Среди больных третьей группы стенозы ВСА >70% были выявлены у 21 пациента, тромбоз левого предсердия – у 17 больных, спонтанное эхоконтрастирование – у 9 пациентов. Операция каротидной эндартерэктомии была выполнена всем 21 больным со стенозами ВСА >70%.

Всем пациентам, у которых был выявлен тромб в полости левого предсердия и спонтанное эхоконтрастирование без признаков внутрисердечного тромбоза был назначен постоянный прием непрямых антикоагулянтов с достижением значения международного нормализованного отношения (МНО) 2 – 3.

При дальнейшем наблюдении в течение 6 месяцев острых нарушений мозгового кровообращения не было.

Выводы.

  1. Выполнение ЧП-ЭхоКГ показано всем пациентам с любой формой фибрилляции предсердий, перенесших нарушение мозгового кровообращения.
  2. У большинства пациентов с фибрилляцией предсердий, перенесших ишемический инсульт, имеется тромб в полости левого предсердия или феномен спонтанного эхоконтрастирования без внутриполостного тромбообразования, а следовательно имеется необходимость в назначении непрямых антикоагулянтов.
  3. Тактика ведения пациентов с гемодинамически значимым поражением ВСА и наличием тромба в левом предсердии должна включать выполнение операции каротидной эндартерэктомии с последующим назначением непрямых антикоагулянтов.