Рутинная предоперационная коронарография: есть ли необходимость в создании национальных рекомендаций по оценке и снижению риска операций?

А.В. Безденежных, А.Н. Сумин, С.В. Иванов

УРАМН «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН», Кемерово, Россия

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: сосудистая хирургия, коронарография.


Цель: изучить данные предоперационной коронарографии (КАГ) у пациентов, подвергшихся некоронарной сосудистой хирургии, с позиций подхода, предложенного в рекомендациях ЕОК 2009 г.

Материал и методы: Был проведен ретроспективный анализ историй болезни 397 пациентов, подвергшихся операциям на сонных артериях, аорте, ее крупных ветвях и периферических артериях. Выделены 2 группы пациентов: 1 группа, в которой не требовалась дополнительная оценка коронарного резерва (n=315, средний возраст 61,3±8,6 лет) – пациенты с промежуточным риском оперативного вмешательства и высоким клиническим риском с количеством факторов риска (ФР) не более двух, в которой предполагалось наличие такой необходимости (n=82, средний возраст 59,9±8,1 лет) – больные с операциями высокого риска с тремя и более ФР. Проанализированы данные ангиографии каротидного и периферического бассейнов, аортографии, коронарной ангиографии (КАГ), частота и способ реваскуляризации миокарда, частота осложнений и летальность.

Результаты: Группы не различались по возрасту, полу и проводимой консервативной терапии (β-блокаторы, статины, иАПФ). По данным КАГ отсутствовало поражение коронарных артерий чаще у пациентов первой группы (12%), чем во второй (2%). Группы не различались по распространенности одно- и двухсосудистого поражения, а значимые стенозы трех коронарных артерий выявлены в 16 в первой и в 18% во второй группе. Значимый стеноз ствола левой коронарной артерии (ЛКА) выявлен в 12% в каждой группе. Пациенты с ангиографическими показаниями к реваскуляризации миокарда (стеноз ствола ЛКА и/или трехсосудистое поражение) составили 23 и 28% первой и второй групп, соответственно (p=0,365). Пациенты III-IV класса по шкале Lee закономерно чаще выявлялись во второй группе (95%), чем в первой (27%). Однако в первой группе 13% пациентов I-II класса имели показания для реваскуляризации по данным КАГ. Превентивная реваскуляризация во второй группе, по сравнению со первой проводилась чаще, и чаще с помощью коронарного шунтирования (КШ) (p<0,001).

Осложнения в послеоперационном периоде выявлены в 8% в первой и в 12% во второй группах. В структуре осложнений преобладали местные. Кардиальные осложнения выявлены в 1,9% у пациентов первой группы и в 1,2% во второй (p=0,675). Летальные исходы отмечены в 0,95% только у пациентов первой группы. В их числе два интраоперационных инфаркта миокарда после КЭЭ. Предварительно проведенная КАГ выявляла поражение коронарных артерий (в одном случае трехсосудистое), а реваскуляризация миокарда не проводилась в связи с принятой в клинике тактикой, когда при стабильном течении ИБС и небольшом функциональном классе стенокардии КЭЭ проводится первым этапом.

Обсуждение: Главный результат исследования – сходная распространенность коронарного атеросклероза в обеих группах сравнения. При этом больные, требующие реваскуляризации миокарда, составили практически четвертую часть каждой группы. По данным литературы, наличие существенного поражения хотя бы одной коронарной артерии при рутинном проведении КАГ перед сосудистыми операциями встречалось в 45-60% случаев, трехсосудистое поражение – в 18-26% случаев (Hertzer N.R.,1984, Kioka Y.,2002). Постоянно предпринимаются попытки уменьшить объем предоперационного обследования без повышения риска сердечно-сосудистых осложнений. В последних рекомендациях Европейского общества кардиологов (2009 г.) предложено, основываясь на ряде клинических критериев, отказаться от оценки коронарного резерва и возможной последующей КАГ у значительной части пациентов. В основу такой тактики были положены результаты исследований CARP и DECREASE-V (McFalls EO, 2004, Poldermans D, 2007). Однако эти работы имели существенные ограничения, заставляющие усомниться в возможности широкого распространения данной тактики. Кроме того, недавние рандомзированные исследования (Monaco M., 2009, Illuminati G, 2009) показали возможность снижения числа кардиальных осложнений при операциях промежуточного и высокого риска после проведения рутинной КАГ и превентивной реваскуляризации миокарда. Следует учитывать и особенности российских условий, характеризующихся неблагоприятной эпидемиологической ситуацией с сердечно-сосудистыми заболеваниями, недостаточной медикаментозной терапией, низкой приверженностью профилактическим мероприятиям пациентов. Все это может дополнительно влиять как на выраженность атеросклеротического поражения коронарных артерий, так и на частоту кардиальных осложнений.

Выводы: Среди больных, оперированных на некоронарных артериях, преобладали пациенты, которым согласно Рекомендациям 2009 не требовалось бы дополнительного дообследования перед операцией. Предоперационная КАГ не выявила существенных различий между группами, пациенты, требующие реваскуляризации миокарда составили практически четвертую часть каждой группы. Таким образом, в процессе предоперационной подготовки к плановой некоронарной сосудистой хирургии необходимо проведение КАГ независимо от степени риска оперативного вмешательства и количества клинических факторов риска.