Особенности больных сахарным диабетом 2 типа при операциях на брюшной аорте и артериях нижних конечностей

Н.А. Безденежных, А.Н. Сумин, О.Л. Барбараш

УРАМН НИИ КПССЗ СО РАМН, Кемерово, Россия

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: оперативное вмешательство, сахарный диабет, брюшная аорта, артерии нижних конечностей.


Цель: Выявить особенности пациентов с сахарным диабетом (СД) 2 типа по данным предоперационного обследования и течению раннего послеоперационного периода при вмешательствах на брюшной аорте и артериях нижних конечностей.

Материалы и методы: Проведен ретроспективный анализ 288 историй болезни пациентов, оперированных на брюшной аорте и артериях нижних конечностей. Выделены 2 группы: I – пациенты с СД 2 типа (n=27, средний возраст (N±m) 63,2±0,3 лет), II – без СД (n=261, средний возраст 60,1±0,2 лет). Проанализированы данные анамнеза, клинико-биохимические показатели, данные коронароангиографии (КАГ), ультразвукового и ангиографического исследования артерий, объем консервативной терапии, послеоперационные осложнения и госпитальная летальность. Для сравнения групп по признакам с распределением, отличным от нормального, и при сравнении качественных признаков использовался критерий χ2. Различия считались статистически значимыми при р<0,05.

Результаты: Пациенты с СД 2 типа составили 9,4% от всех оперированных. Группы были сравнимы по возрасту, количеству инфарктов миокарда, острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе, распространенности артериальной гипертензии, степени хронической ишемии нижних конечностей. Пациенты в группах одинаково часто получали β-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, статины, аспирин. Операции на артериях нижних конечностей проведены у 85,2% пациентов I группы и 69,35% пациентов II группы (р=0,08), у остальных выполнены вмешательства на брюшной аорте. В обеих группах преобладали мужчины, но в группе СД их процент был значимо меньшим (70,4% в I, 91,9% – во II, p=0,0004). Пациенты с диабетом имели более высокие показатели креатинина крови (р=0,01) и более низкую скорость клубочковой фильтрации по сравнению с пациентами без диабета (р=0,01). По результатам предоперационной ЭхоКГ показатели систолической функции левого желудочка (ЛЖ) (объемы и размеры, фракция выброса ЛЖ) в группах не различались. КАГ проведена 74% больных I группы и 83,5% больных II группы (р=0,2). По результату КАГ не было различий по частоте выявления трехсосудистого и стволового поражения в I и II группах (15 и 15,2 %, 5,2 и 10% соответственно, р>0,05). Превентивная реваскуляризация миокарда проводилась одинаково часто в обеих группах, при выборе метода вмешательства у пациентов с диабетом предпочтение отдавалось коронарному шунтированию (КШ) (37 и 19% соответственно, р=0,035). Превентивное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) у пациентов с диабетом выполнялось реже, чем в контрольной группе, но различия не достигли статистической значимости (3,7 и 10%, р=0,1). Средняя продолжительность госпитализации в I группе составила 14,2±0,3 суток, во II – 15,4±0,2 суток, без различий между группами (р=0,7). Продолжительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии в I и II группах также не различалась (1,8±0,04 и 2,02±0,07 суток соответственно р=0,3). Послеоперационные осложнения развились у 11% пациентов I и у 9,6% пациентов II группы (р=0,8). У одного пациента с СД в раннем послеоперационном периоде отмечалась клиника нестабильной стенокардии, во II группе не было случаев развития кардиальных осложнений (3,7 и 0% соответственно, р=0,002). По частоте местных осложнений и послеоперационных ОНМК группы не различались. Госпитальная летальность в I группе составила 0%, во II группе умер 1 пациент после бифуркационного аорто-бедренного протезирования, причиной смерти стало кровотечение вследствие прорезывания швов на аорте (р=0,7).

Обсуждение: Пациенты с СД по различным данным составляют от 10 до 21% всех пациентов, оперированных на аорте и артериях нижних конечностей (Roghi A. et al., 2001). В настоящем исследовании каждый десятый пациент имел СД 2 типа. Среди пациентов с диабетом было больше женщин, что связано с нивелированием диабетом протективного влияния женского пола на развитие сердечно-сосудистых событий, обусловленных атеросклерозом. При проведении превентивной реваскуляризации миокарда у пациентов с СД чаще выполнялось КШ. Исследования последних лет убедительно доказали преимущество КШ перед ЧКВ в качестве метода восстановления коронарного кровотока именно у больных диабетом (О’Rourke D.J. et al., 2004; Li Y. et al., 2009), что и объясняет выбор данной хирургической тактики в клинике. У пациентов с СД чаще выполнялось вмешательство на артериях нижних конечностей и реже – на аорте, что связано с характерным для диабета более дистальным характером атеросклеротического поражения. По данным Roghi A. et al. (2001) диабет ассоциируется с риском кардиальных осложнений после операций на некоронарных сосудах. В настоящем исследовании среди пациентов с СД также достоверно чаще имели место кардиальные осложнения сосудистой операции, в то время как по частоте местных осложнений различий не было.

Выводы: При проведении превентивной реваскуляризации миокарда перед некардиальными операциями у пациентов с СД 2 типа предпочтение отдается КШ. Несмотря на одинаковую тяжесть поражения коронарных артерий, выявленную по результату предоперационной КАГ, частота послеоперационных кардиальных осложнений в группе диабета выше.