Диагностическая и лечебная тактика у пациентов с ТЭЛА

А.Н. Андросов, Е.П. Кривощеков, А.Л. Рогозин

Клиника хирургии Института последипломного образования Самарского Государственного медицинского университета и Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина, Самара, Россия

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: тромбоэмболия легочной артерии, диагностика, тактика лечения.


Цель исследования: Оптимизировать диагностическую и лечебную тактику у больных с тромбоэмболическими осложнениями.

Материалы и методы: Проведено обследование и лечение 237 пациентов, находившихся в клинике хирургии за период 2005-2009 с признаками ТЭЛА. В исследование включали больных со следующими симптомами: одышка, боль в грудной клетке, кровохарканье, обморочное состояние. Сроки с момента возникновения подобного состояния варьировались от 1 часа до 5 суток. Проводилась полная лабораторная и инструментальная диагностика для подтверждения диагноза ТЭЛА, установления ее локализации, оценки объем поражения сосудистого русла легких, а также выявления источника тромбоэмболии. Лечебная тактика включала в себя проведение тромболитической терапии (ТЛТ), назначение антикоагулянтов, имплантацию кава-фильтра, коррекцию сердечно-сосудистых и дыхательных нарушений.

Результаты: ТЭЛА диагностирована у 113 пациентов, локализация в зоне долевых ветвей отмечена у 62 (54,8%) человек, поражение сегментарных артерий имелось у 44 (38,9%), двухсторонняя локализация у 56 (49,5%) больного. ТЭЛА в бассейне субсегментарных ветвей выявлена у 7 (6,2%) человек. Признаки острой перегрузки правого желудочка отмечались у 69 (61%) пациентов. Синдром острой коронарной недостаточности наблюдался у 18% больных.

Источником ТЭЛА являлись тромбозы глубоких вен голени у 18 (16%) пациентов, бедренно-подвздошного сегмента у 81 (71,7%) человека, у 3 (2,6%) нижней полой вены, у 5 (4,4%) вен таза. У 6 пациентов первичного источника выявлено не было.

Имплантация противоэмболического кава-фильтра выполнена 98 пациентам. Тромболитическую терапию проводилась всем больным с момента установления диагноза. Эффективность ее оценивалась как клинически (улучшение общего состояния, уменьшение одышки), так и после проведения контрольной АПГ через 1-2 дня. Лабораторный контроль при проведении ТЛТ включал определение концентрации фибриногена в плазме крови и тромбинового времени. Полный лизис тромбов с восстановлением кровотока по легочным артериям достигнут у 102 (90,2%) человек. У 2 пациентов тромболитическая терапия прекращена на 2-е сутки из-за геморрагических осложнений. Продолжительность гепаринотерапии составляла от 7 до 15 дней.

Положительный эффект на фоне проводимого лечения отмечен у 106 (93,8%) человек. Рецидивы ТЭЛА отмечались у 2 больных в первые 3 суток с момента начала заболевания. Погибли 4 (3,5%) пациента с двухсторонним поражением легочной артерии.

Выводы:

  • ведение больных в специализированных сосудистых отделениях, имеющих максимально широкие возможности для проведения диагностических и лечебных манипуляций;
  • определение локализации источника ТЭЛА для предупреждения ее рецидива;
  • начало ТЛТ в максимально ранние сроки с момента верификации диагноза ТЭЛА;
  • объем и продолжительность медицинской помощи находится в прямой зависимости от степени поражения легочного сосудистого русла и течения заболевания.