Эффективность консервативного лечения и восстановительных операций при острых тромбозах бедренно-подколенного сегмента артерий у пациентов старше 70 лет в зависимости от степени первоначальной ишемии

Ю.В. Александров, С.В. Поляков, А.Г. Драгунов, А.Ю. Георгиев, Д.О. Павлунин, С.О. Марков, М.В. Порфирьева, И.Г. Микашкина

ГУЗ «Республиканский кардиологический диспансер», Чебоксары, Чувашия

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: бедренно-подколенный сегмент, острый тромбоз, консервативное лечение.


Цель исследования: у пациентов пожилого возраста с острыми тромбозами в связи плохим воспринимающим руслом, а также тяжестью сопутствующей патологии часто сразу сложно правильно решить вопрос о выборе оптимального вида оперативного лечения (тромбэктомия или первичная ампутация). При этом повторные операции после неудачной тромбэктомии у этой группы больных сопровождаются большой частотой осложнений. Для определения тактики ведения таких пациентов нами были изучены результаты консервативного лечения и восстановительных операций при острых тромбозах бедренно-подколенного сегмента артерий у пациентов старше 70 лет в зависимости от степени первоначальной ишемии конечности.

Материалы и методы: за период с 2007 по 2009 г. в отделении хирургии сосудов лечилось 19 пациентов старше 70 лет с тромбозами бедренно-подколенного сегмента артерий. Ишемия напряжения, а также острая артериальная ишемия (ОАИ) IА-IБ степени по классификации В.С. Савельева были выявлены у 4 (21,1%) пациентов, ОАИ II А степени у 7 (36,8%) пациентов, ОАИ IIБ-III А степени у 8 (42,1%). Сопутствующая патология у пациентов распределялась следующим образом: ИБС СН ФК II-III с нарушением ритма по типу мерцательной аритмии у 16 (84,2%), гипертоническая болезнь у 19 (100%), сахарный диабет у 3 (15,8%).

Восстановительные операции проводились из двух доступов. При бедренном доступе выделяли бифуркацию общей бедренной артерии в верхней трети бедра. При подколенном доступе выделяли подколенную артерию в верхней трети голени в области трифуркации. Во всех случаях подколенного доступа после тромбэктомии производилась пластика артериотомического отверстия аутовенозной заплатой. При бедренном доступе чаще проводилась продольная артериотомия общей бедренной артерии с переходом на глубокую бедренную артерию с последующей аутовенозной заплатой.

Результаты: всем больным при IА-IБ степени, а также при ишемии напряжения проводились консервативные мероприятия, которые приводили к регрессу ишемии конечности во всех случаях. Больным с ОАИ IIА ст (I группа) на первом этапе также проводилась консервативная терапия длительностью до 24 часов, которая не улучшала состояния конечности. Поэтому всем этим больным в последующем проводилась попытка тромбэктомии. Больным с ОАИ IIБ-IIIА степени (II группа) восстановительные операции проводились в течении 2 часов с момента поступления в отделение в экстренном порядке. После тромбэктомии у больных II группы у 7 из 8 пациентов явления ишемии конечности регрессировали, что составило 89% положительных результатов. Лишь у 1 больного потребовалась ампутация нижней конечности в связи с развитием раннего ретромбоза и ухудшением состояния ноги. В I группе больных результаты восстановительных операций оказались гораздо хуже. Так из 7 пациентов лишь у 2 (28,6%) восстановился магистральный кровоток и явления ишемии конечности регрессировали. У остальных 5 больных (71,4%) отмечалось развитие раннего ретромбоза и ухудшение состояния конечности, что требовало ампутации на уровне средней трети бедра по жизненным показаниям.

Обсуждение: бедренный и подколенный доступы при проведении тромбэктомии в обеих группах применялись с одинаковой частотой: бедренный доступ в I группе в 4 случаях, во II группе в 3 случаях. Следует отметить, что во всех случаях операций из подколенного доступа удавалось провести тромбэктомию из центрального конца артерии и получить хороший антеградный кровоток, а также интраоперационно из этого доступа можно было оценить ретроградный кровоток из тибиальных артерий и провести тромбэктомию из дистальных отделов артериального русла под контролем зрения. Во всех случаях тромбэктомии из подколенного доступа с неудовлетворительными результатами отмечалось отсутствие или резкое ослабление ретроградного кровотока из артерий голени, а также имелось значительное диффузное поражение атеросклеротическим процессом этих артерий на протяжении.

Заключение:

  1. Пациенты старше 70 лет с ОАИ IIА-IIIА степени нуждаются в оперативных вмешательствах (тромбэктомия или первичная ампутация), так как консервативные мероприятия при такой степени острой ишемии неэффективны.
  2. Восстановительные операции в группе больных старше 70 лет при ОАИ IIА степени в 3 раза хуже, чем при ОАИ IIБ-IIIА степени, что при проведении попытки тромбэктомии требует дополнительных вмешательств (возможно, наложения разгрузочных артерио-венозных фистул в подколенной области) с целью сохранения кровотока в подколенном сегменте артерий.