Хирургическое лечение инфицирования сосудистых протезов

Ю.В. Александров, С.В. Поляков, А.Г. Драгунов, А.Ю. Георгиев, Д.О. Павлунин, С.О. Марков, М.В. Порфирьева, И.Г. Микашкина

ГУЗ «Республиканский кардиологический диспансер», Чебоксары, Чувашия

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: сосудистые протезы, инфекционные осложнения, хирургическое лечение.


Цель исследования: высокий процент послеоперационных гнойно-септических осложнений, частота ампутаций и летальности у больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей свидетельствует об актуальности данной проблемы. Тяжесть состояния больных, травматичность операции, трудности при выборе доступа и характера реконструктивного материала заставляет думать об оптимальном виде оперативного вмешательства. Для улучшения результатов лечения этой сложной патологии нами были изучены результаты операций при инфицировании сосудистых протезов.

Материалы и методы: за период с 2000 года по 2009 годы в отделении сосудистой хирургии инфицирование протезов зарегистрировано у 20 больных, что составило 1,85% от общего количества пациентов (N=1077), перенесших реконструктивные операции по поводу облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей. Самому старшему пациенту было 75 лет, а самому молодому 38. Средний возраст составил 58 лет. Мужчин – 19, женщин – 1. В исследование не включены больные с хроническими аневризмами анастомозов, в развитии которых роль инфекционного агента не исключается.

Ранее больным проводилось бифуркационное аорто-бедренное эксплантошунтирование (БАБШ) в 16 (80%) случаях, а изолированная бедренно-подколенная реконструкция – в четырех (20%). В 8 случаях после БАБШ проводились от 1 до 3 резекций дистального анастомоза или дополнение бедренно-подколенной реконструкцией. В 18 (90%) случаях ранее оперированы по поводу атеросклеротического поражения артерий, по одному – после протезирования общей бедренной артерии по поводу ранения бедра и постлучевого аррозивного кровотечения из общей бедренной артерии. Срок от последней операции до момента госпитализации колебался от 3 лет до 1,5 месяцев.

Хроническая артериальная недостаточность II Б степени (по Покровскому) диагносцирована у 13 больных (65%), IV степень – у 6 (30%). Один больной поступил с острым тромбозом протеза.

При поступлении у больных было от 1 до 3 точечных гнойных свищей в проекции рубцов, у 7 (35%) на момент поступления в течение 3 предыдущих суток был эпизод артериального кровотечения различной интенсивности, в связи с чем они были экстренно оперированы. Остальные оперированы в срочном порядке после кратковременной подготовки, включавшей УЗ исследование артерий и перипротезного пространства, взятие инфицированного материала на бактериологический анализ и крови на стерильность.

Результаты: было проведено 32 операции (в среднем 1,6 операция на 1 больного). У двоих (10%) в связи с реинфицированием протезов последовательно проведено по пять реконструкций с сохранением конечностей в итоге. Интраоперационно подтверждено, что в инфицировании в 100% участвует синтетический протез. При выборе пластического материала предпочтение отдавалось венозным трансплантатам как более устойчивым к инфицированию, хотя длина, диаметр или отсутствие последних зачастую делать это не позволяли.

Двоим больным с синдромом Лериша (12,5%) проведена экстирпация всего бифуркационного протеза с повторным бифуркационным аортобедренным протезированием, остальным 14 (87,5%) больным с данной патологией проведены резекции инфицированных протезов с репротезированием – эксплантопротезом в 12 (54,5%) случаях и в 10 (45,5%) случаях применен венозный трансплантат. При бедренноподколенном репротезировании вена и эксплантопротез использовались соответственно в 3 (75%) и 1 (25%) случаях. Протезы проводили экстраанатомически через запирательное отверстие в 5 (17,8%) случаях, через мышечную лакуну – 5 (17,8%) раз, а перекрестное надлонное проведение протеза было на 3 (10,7%) операциях. На бедре проведение протеза вне зоны инфицирования имело место в 15 (53,7%) случаях. У 4 больных (25%) в конечном итоге выполнена ампутация на уровне бедра. Летальных исходов не было.

Обсуждение: проведение протеза через запирательное отверстие у 1 (20%) больного потребовало для восстановления кровотока тромбэктомии и впоследствии из-за реинфицирования и ретромбоза ампутации на уровне бедра. Применение же доступа на бедре в обход ложа инфицированного протеза привело в 10 (66,6%) случаях к повторным операциям. Во всех этих случаях при реконструкции использовался эксплантопротез. Среди причин реопераций: 2 (13,3%) тромбоза и 8 (53,4%) реинфицирований протезов. При надлонном проведении венозных протезов у всех троих (100%) пациентов была в конечном итоге проведена ампутация на уровне бедра из-за тромбоза в раннем послеоперационном периоде в 2 (66,7%) случаях и в одном (33,3%) было реинфицирование.

Среди возможных причин осложнений можно назвать резидуальную, дремлющую инфекцию в зоне реконструкции, ослабление общего и местного иммунитета, резистентность микроорганизмов ко множеству имеющихся антибиотиков, а также неудовлетворительное состояние воспринимающего русла, возможность здавления протеза в новом ложе и несоответствующий по размерам венозный трансплантат.

Заключение:

  1. Хирургическое лечение инфицирования протезов должно заключаться в экстраанатомической реваскуляризации конечности с одновременной экстирпацией протеза из отдельного доступа.
  2. Предпочтительно применение венозных трансплантатов как более резистентных к реинфицированию.