Некоторые вопросы критической ишемии конечностей

А.В. Аксененко, К.Г. Абалмасов, К.М. Морозов, Д.В. Пузенко, Л.А. Абубакарова, В.А. Никольский

Москва, Россия

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: критическая ишемия, тактика лечения, реконструктивные операции.


Актуальность. По данным А.В. Покровского (1999 г.), поражение двух или всех артерий голени выявляется при атеросклерозе у 53,2% больных, а при тромбангиите у 72,7%. По многочисленным литературным данным тромбозы и реокклюзии развиваются более чем в 2/3 наблюдений, ампутации в ранние сроки выполняются 50-60% больных, а рецидив критической ишемии в течение первого года после реконструктивной операции развивается у 80-90% пациентов по многочисленным данным. По данным В.С. Савельева (1999 г.), хронические облитерирующие заболевания нижних конечностей составляют 3-4% от числа всех хирургических заболеваний и до 90% ампутаций во всем мире выполняются по поводу критической ишемии (TASC, 2000 г.). Выживаемость больных через пять лет составляет 40% (Schainfeld R.M. 2001 г.), пятилетняя проходимость шунтов составляет от 16,1% до 60% (Jansen T., 2001 г.). В 5-тилетний период конечность удается сохранить у 60-77% больных (Albertini, 2000 г.). Термин критическая ишемия нижних конечностей (КИНК) впервые был введен Питером Бэллом в 1982 году для обозначения терминальной стадии развития окклюзионных поражений артерий нижних конечностей. Клинически это проявляется постоянными болями в покое, требующими обезболивания в течение 2-х недель и более, трофическими язвами или гангреной пальцев или стопы, возникшими на фоне хронической артериальной окклюзии.

Критическая ишемия наблюдается у 500-1000 больных на 1 млн. в год (в России – 7500 на 1 млн. (А.В. Покровский и соавт., 2002 г.). По данным Л.А. Бокерия (2007 г.), только в 2006 г. в сосудистых центрах России выполнено 8555 реконструктивных операций и 700 ампутаций конечностей).

Течение хронической критической ишемии проявляется рядом симптомов, которые в свою очередь значительно ухудшают качество жизни (Klexsgard, 2002 г.).

Целью исследования явилось изучение лабораторных и инструментальных данных у больных с критической ишемией конечностей, обусловленных поражением дистального артериального русла и разработка новых реконструктивных операций для улучшения результатов лечения пациентов.

В работе использованы следующие методики:

  • изучение системы гомеостаза (выявление факторов риска, изучение ишемического метаболизма, АЧТВ, АТ III, активность/ индекс протромбинового времени, фибриноген, системный и регионарный лактат крови, вязкость крови, МНО, исследование свойств лимфы, изучение нейропатии);
  • выявление сопутствующих заболеваний и перенесенных заболеваний/ травм в анамнезе;
  • исследование особенностей микроциркуляции (изучение динамики парциального напряжения PO2 и PCO2 в тканях, выявление артерио-венозного шунтирования);
  • УЗДГ и УЗС, ультразвуковое триплексное сканирование;
  • лазерная допплеровская флоуметрия;
  • определение лодыжечно-плечевого индекса;
  • ангиография (при необходимости выполняли ангиографию и других артериальных бассейнов, при этом всем больным старше 40 лет выполняли коронарографию).

В реконструктивной хирургии КИНК, обусловленной дистальными поражениями артериального русла, наметиласть явная тенденция к использованию микрохирургических и малоинвазивных методик. Это:

  • V-образные аутовенозные шунты, позволяющие производить реваскуляризацию двух артерий голени;
  • артериализация венозной системы (как глубокой, так и поверхностной);
  • аутотрансплантация и транспозиция большого сальника (в т.ч. на обе нижних конечности и с использованием аркад сальника, в качестве «живого» шунта);
  • некрэктомии и малые ампутации с одномоментной аутотрансплантацией мягкотканными лоскутами на микрососудистых анастомозах;
  • использование периартериальной симпатэктомии по Жебуле-Леришу;
  • использование ультразвуковой эндартерэктомии;
  • использование ангиопластики и стентирование артерий малого диаметра;
  • применение сочетанных и комбинированных методик, гибридных операций;
  • применение высокочастотной эндартерэктомии (поскольку используемая частота очень высока – 3,8-4,0 МГц с минимальным рассеиваением, ток, производимый прибором, проходит через тело, не вызывая болезненных сокращений мышц или стимуляции нервных окончаний (эффект Фарадея));
  • применение малоинвазивных технологий, в т.ч. с видеоподдержкой;
  • применение робототехники;
  • разработка и применение аппаратов для электронейростимуляции и купирования болевого синдрома и пр.;
  • разработка алгоритма консервативных мероприятий.

Итак, основная проблема для больных с КИНК на сегодняшний день – адекватная организация выявления параметров макро- и микроциркуляции, выявления факторов риска и применения современных иннвационных методов реабилитации.

Выводы:

  1. У больных с КИНК необходима всестороняя современная диагностика состояния всех систем и органов с адекватной компьютерной оценкой.
  2. Применение современных инновационных технологий – позволяет получить стойкие отдаленные результаты, сократить сроки реабилитации и улучшить качество жизни.
  3. Необходимо дальнейшее изучение биоинженерных клеточных технологий.