Отдаленные результаты эндоваскулярных вмешательств у пациентов с острым инфарктом миокарда
в сочетании с СД 2 типа

А.А. Азаров, Л.С. Барбараш, О.Л. Барбараш, Е.В. Тавлуева, В.И. Ганюков

УРАМН Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, Кемерово, Россия

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: острый инфаркт миокарда, сахарный диабет, эндоваскулярное вмешательство.


Цель: выявление факторов, определяющих неблагоприятные результаты первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) у пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ) и наличием СД 2 типа.

Материалы и методы: В исследование включены 140 пациентов с ОИМ, которые были разделены на 2 группы: 1 группа – 76 пациентов без СД, 2 группа – 64 пациента с СД 2 типа. Эффективность первичного ЧКВ в госпитальном (до 30 суток) отдаленном (через 12 мес.) периоде оценивалась по таким показателям, как суммарные кардиальные осложнения (ранняя постинфарктная/нестабильная стенокардия + рецидив/повторный ОИМ + летальный исход), инсульты, тромбозы стента, повторное ЧКВ, необходимость в проведении прямой реваскуляризации миокарда. Также была проведена оценка отдаленных клинических исходов (отсутствие/наличие приступов стабильной стенокардии, функциональный класс стенокардии), а также проанализирована взаимосвязь между отдаленными исходами первичной ЧКВ, полнотой реваскуляризации и состоянием микрососудистого русла, для чего каждая исследуемая группа была разделена на 2 подгруппы – с полной и неполной реваскуляризацией при ОИМ.

Результаты: По данным сравнительного анализа пациенты в обеих группах имели одинаково тяжелое (39,58±19,86% и 43,67±25,11%, p=0,744) по методике Ю.С. Петросяна и Д.Г. Иоселиани (17,59±8,98 и 20,95±10,31, p=0,222) по шкале Syntax поражение коронарных артерий (КА). Трехсосудистое поражение в 2 раза чаще регистрировалось у пациентов с наличием СД 2 типа (21,1% и 43,7%). По данным Myocardial bluch (МВ), более низкая перфузия миокарда после вмешательства и/или исходно более выраженное поражение дистального микрососудистого русла – II – grade МВ в 2 раза чаще выявлялись у больных с диабетом (21% и 40,6% соответственно, р=0,043), несмотря на то, что восстановление просвета симптомзависимой артерии (СЗА) и гемодинамически значимого стеноза магистральной артерии (МА) достигалось в 100% случаев в обеих группах. Полная реваскуляризация миокарда проведена у 47,4% пациентов в 1-ой и у 50% во 2-ой группах (р=0,112). На госпитальном этапе у пациентов с СД 2 типа чаще (в 2,3 раза) регистрировались суммарные кардиальные осложнения (2,6% и 6,2%, р=0,011), причиной которых во всех случаях были тромбозы стентов, в связи с чем пациенты с СД в 2,3 раза чаще подвергались повторным ЧКВ (р=0,011). При анализе отдельных неблагоприятных исходов достоверного различия в частоте встречаемости ранней постинфарктной стенокардии между группами не было (р>0,05). Рецидив ОИМ регистрировался у 3,1% больных только в группе больных с СД (р<0,05), что и определило достоверное отличие между группами по суммарным кардиальным событиям. В отдаленном периоде у больных с СД по-прежнему чаще (в 2,9 раза) регистрировались суммарные кардиальные осложнения (10,5% в 1-й и 31,2% во 2-й группах (р=0,011)). Однако, частота встречаемости нестабильной стенокардии в отдаленном периоде в группе больных с СД была выше (в 3,6 раза), чем в группе больных без диабета (5,2% и 18,2% р<0,05), в то время как достоверного различия в частоте встречаемости нефатального ОИМ (5,2% и 6,2%), тромбозов стентов (10,5% и 12,5%), влекущих за собой повторное ЧКВ между группами не было (р>0,05). Летальный исход был зафиксирован у 6,2% пациентов только в группе с наличием СД 2 типа и был обусловлен ОИМ, осложненным кардиогенным шоком (р=0,041). Потребность в прямой реваскуляризации миокарда в отдаленном периоде достоверно не различалась между группами (10,5% и 12,5% соответственно, р>0,05). Отсутствие клиники стабильной стенокардии через один год после перенесенного ОИМ отмечалось в 4 раза чаще у пациентов без СД (47,4% и 12,6% соответственно, p=0,001). Стенокардия I ФК наблюдалась – у 15,7% и у 21,8%, II ФК – у 28,9% и у 40,6% соответственно. Также в указанной группе выявлен тренд учащения стенокардии тяжелых функциональных классов (p<0,05), III ФК – у 7,8% и у 18,7%. Причем стенокардия ФК IV регистрировалась только в группе больных с СД 2 типа у 6,2% пациентов. При разделении группы больных с СД 2 типа на подгруппы с полной и неполной реваскуляризацией выявлено, что в подгруппе с неполной реваскуляризацией был зафиксирован максимальный показатель кардиальных осложнений – 43,7%, отсутствовали пациенты, «свободные» от стенокардии, преобладал тренд учащения стенокардии тяжелых (III-IV) ФК. Только в этой подгруппе были зафиксированы летальные исходы и стенокардия IV ФК, обусловливающие основные отличия группы больных ОИМ в сочетании с СД 2 типа. Также в данной подгруппе пациентов были самые низкие показатели перфузии миокарда после восстановления кровотока по СЗА и стеноза МА (II – grade МВ у 56% пациентов).

Выводы: Наличие СД 2 типа у пациентов с ОИМ ассоциируется с тяжелым многососудистым поражением коронарных артерий, исходно более выраженным поражением дистального микрососудистого русла и/или низкой перфузией миокарда после вмешательства и, в целом, неблагоприятным прогнозом. Неполная первичная реваскуляризация КА в остром периоде ИМ у больных с СД является основной причиной высокого процента неблагоприятных коронарных и клинических исходов, регистрируемых в группе больных с СД, в отдаленном периоде после перенесенного ОИМ.