Современное состояние хирургии лимфедемы

К.Г. Абалмасов

Москва, Россия

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: лимфедема, лимфо-венозный анастомоз, хирургическое лечение.


Современный подход к хирургическому лечению лимфедемы конечностей – разработка и внедрение операций активного дренирования лимфы из тканей. Переход к этому прогрессивному направлению начался, когда в резекционные операции хирурги стали вводить элементы создания пассивного оттока лимфы из поверхностной лимфатической системы в глубокую, а также образование тканевых каналов и т.н. «мостиков».

Суть дренирующих операций заключается в создании новых путей лимфатического оттока с прямым сбросом лимфы в венозное русло ниже существующего блока за счет формирования лимфо-венозных анастомозов или с непрямым ее сбросом посредством аутотрансплантации в пораженные регионы интактных лимфатических структур, дренажная функция которых компенсирует расстройство лимфообращения данной области.

По образному выражению известного швейцарского пластического хирурга Leo Clodius (1977), «…лимфедема – это мучительное состояние, не одно десятилетие подвергающее испытанию искусство хирургов». В истории существует масса примеров, свидетельствующих о безуспешном хирургическом лечении лимфедемы, иногда даже заканчивающееся ампутацией конечности.

Цель исследования: Разработка новых лимфодренирующих операций и алгоритма хирургической тактики в лечении хронических лимфатических отеков для улучшения результатов их лечения.

Что касается формирования лимфо-венозных анастомозов, то мы располагаем опытом около 1000 операций, больший опыт накоплен только в клинике проф. C. Campisi (Италия). Эта проблема получила достаточно полное освещение. Напомним, что эта операция результативна только при вторичных обструктивных лимфатических отеках, где имеется значительная гипертензия в лимфатическом русле, значительно превышающая давление в подкожных венах. Что же касается практически всех первичных лимфатических отеков, то они до последних двух десятилетий, считались неоперабельными.

С 1989 г. R. Baumaister начал проводить операции по аутотрансплантации лимфатических сосудов бедра у больных в постмастэктомическим синдромом и, к настоящему времени он выполнил уже более 150 подобных операций. В 1991 г. P. Traevedic предложил аксилярный лимфатический лоскут на микрохирургических анастомозах с a. и v. thoracica lateralis. И к сему времени также накоплен немалый опыт.

В нашей клинике за последние 20 лет разрабатывается новое направление аутотрансплантация «лимфатических лоскутов». В целом, подобные операции выполнены более чем у 80 пациентов. Что мы относим к «лимфатическим лоскутам»? Это:

  • большой сальник;
  • аксилярный лоскут;
  • паховый лоскут;
  • сегмент тонкой кишки;
  • лимфатические узлы корня брыжейки.

В 2010 г. японскими хирургами предложен кожно-жировой лоскут из I-го межпальцевого промежутка, что на наш взгляд явлеется крайне сомнительным.

Каждый из перечисленных лоскутов имеет свои преимущества и недостатки, показания и противопоказания к выбору лоскута исключительно индивидуальны и обосновываются на данных суъективного и объективного исследования.

Методы:

- клинический осмотр и сбор анамнеза;
- измерение объема отека;
- измерение плотности отека;
- прямая рентгеноконтрастная лимфография (ксерорадиография);
- исследование эндолимфатического давления;
- радионуклидная лимфосцинтиграфия (с ТСК-17 lymphocis);
- КТ мягких тканей конечности;
- исследование реологических и биохимических свойств лимфы;
- изучение генетики.

К факторам, влияющим на результаты хирургического лечения, относятся:

  • величина эндолимфатического давления с коэффициентом корреляции 0.82;
  • избыточный объем (К-0,75);
  • плотность отека (К-0,72);
  • длительность анамнеза (К-0,53);
  • онкологический статус (К-0,65).

Хирургия лимфатических отеков
Резекционные операции
Дренирующие операции
Кожным лоскутом
Фасциальным лоскутом
Лимфангиопластика
Лимфовальвулопластика
Формирование ЛВА
Аутотрансплантация лимфатических сосудов и
Аутотрансплантация «лимфатических» лоскутов

Выводы:

  1. Полноценная реабилитация больных с лимфатическими отёками должна быть направлена на воздействие всех звеньев этиопатогенеза.
  2. Показания к каждому виду оперативного лечения должны строится строго индивидуально на основе имеющейся патологии лимфатической системы.