Результаты артериальных реконструкций и их осложнения у геронтологических больных хронической критической ишемией нижних конечностей

М.Д. Дибиров, Н.Б. Исмаилов, А.В. Веснин

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ишемия, ишемическая болезнь, артериальные реконструкции, осложнения, хроническая критическая ишемия нижних конечностей.


Госпиталь инвалидов войны №2

Риск развития как системных, так и местных осложнений в связи с низкими компенсаторными возможностями организма у больных геронтологического возраста крайне высок, что заставляет особенно пристально взглянуть на характер и встречаемость различных осложнений после реконструктивных сосудистых операций.

Все осложнения, возникавшие у пациентов в раннем послеоперационном периоде, подразделялись согласно рекомендуемым стандартам для оценки результатов лечения пациентов с хронической артериальной ишемией нижних конечностей, на местные, подразделяющиеся в свою очередь на сосудистые и несосудистые и системные осложнения. Ранние осложнения реконструкций наиболее интересны для рассмотрения, как осложнения в большем проценте случаев имеющие ятрогенный характер возникновения связанные с техническими погрешностями операционной техники либо неправильно избранной тактикой хирургического лечения. В раннем послеоперационном периоде (до 30 суток) наблюдались следующие осложнения:

Осложнения различного характера в ближайшем послеоперационном периоде наблюдались у 32,7% больных. Местные, как сосудистые, так и не сосудистые осложнений наблюдались у 27,9% больных; системные осложнения наблюдались у 6% больных.

Осложнения после различных реваскуляризирующих операций
в раннем послеоперационном периоде

Вид сосудистой
реваскуляризации

Осложнения

Всего

Местные

Системные

Сосудистые

Не сосудистые

Многоэтажные

12%

29%

24%

38%

Подвздошно­бедренные

7%

14%

5%

18%

Бедренно­подколенные

9%

24%

15%

21%

Экстраанатомические

0%

11%

0%

11%

Малые

11%

30%

3%

33%

Непрямые

–

9%

0%

9%

Значения «р»

р>0,05

р<0,05

р<0,05

р<0,05

Основная масса системных осложнений обусловлена острой сердечно-сосудистой недостаточностью в 75% случаев, острой легочно-сердечной недостаточностью в 13% случаев и острым нарушением церебрального кровообращения в 10% случаев, 2% случаев пришлось на прочие системные осложнения связанные с обострением ранее имевшихся хронических заболеваний, достоверных отличий встречаемости причин системных осложнений в зависимости от вида реваскуляризации нет (р>0,05). Подавляющее большинство всех системных осложнений обусловлено генерализованным атеросклерозом и его осложнениями. Наибольшее количество системных осложнений имело место после выполнения одномоментных многоэтажных реконструкций, системные осложнения не встречались после экстраанатомических и непрямых реваскуляризаций. Различия по общему количеству больных с системными осложнениями остоверны между всеми группами больных (р<0,05).

Местные сосудистые осложнения представленные в подавляющем большинстве тромбозом шунтов и реконструированных артериальных сегментов наблюдавшимся у 9% больны в раннем периоде, в ряде случаев приведших к развитию распроcтраненной влажной гангрены пораженной нижней конечности, что имело место у 3% больных. Основная масса тромботических осложнений в раннем периоде наблюдалась из-за несоответствия объема кровотока проходящего через донорский сосуд с объемом кровотока, воспринимаемым сосудом акцептором, вследствие неадекватной артериальной периферии. Количество тромбообразований в зависимости от вида реконструкции, в раннем послеоперационном периоде, не имело достоверных отличий. (р>0,05) наименьший уровень тромбозов наблюдался после экстраанатомических реконструкций, наибольший после одномоментных многоэтажных и малых реконструкций.

Первичная кумулятивная проходимость шунтов и реконструированных артериальных сегментов в отдаленном периоде
Первичная кумулятивная проходимость шунтов
и реконструированных артериальных сегментов в отдаленном периоде.

Гнойно-септических осложнений не наблюдалось ни среди одного оперированного больного, даже с исходной IV степенью ишемии пораженной конечности, что достигалось строгим отбором пациентов для выполнения сосудистых реконструкций, преимущественным использованием аутовенозных трансплантатов реверсированной аутовеной и аутовеной в положении in situ, поддерживающей антибактериальной терапией препаратами широкого спектра действия.

Несосудистые осложнения встречаемые в раннем послеоперационном периоде представлены в основном некрозом краев послеоперационной раны обусловленным плохим кровоснабжением в зоне операции и лимфорреей или лимфоцеле, возникших в результате нарушения целостности лимфатических коллекторов в области операции. Краевые некрозы встречались чаще после многоэтажных и малых реконструкций, в обоих случаях как результат глубокой декомпенсации общего кровообращения в организме и пораженной нижней конечности, вследствие генерализованного атеросклероза, так и местного, регионарного кровотока в зоне операции. Лимфоцеле и лимфоррея чаще наблюдались после бедренно-подколенных реконструкций ввиду особенности операционной техники и распространенности данного типа реконструкции. У одного пациента после экстраанатомического шунтирования и одного после феморопрофундопластики наблюдались гематомы послеоперационной раны, в первом случае по ходу шунта, во втором в зоне реконструкции, однако их процентное соотношение к общему числу больных и числу больных группы незначительно.

В отдаленном периоде (до 5 лет) наблюдались следующие осложнения:

Осложнения и летальность после различных реваскуляризирующих операций
в отдаленном послеоперационном периоде

Вид сосудистой реваскуляризации

Тромбоз

Гангрена

Летальность

Многоэтажные

41%

35%

65%

Подвздошно­бедренные

34%

21%

48%

Бедренно­подколенные

57%

27%

33%

Экстраанатомические

44%

11%

33%

Малые

54%

45%

45%

Непрямые

–

52%

50%

Значения «р»

p>0,05

р<0,05

р>0,05

Количество поздних тромбозов не имело достоверных отличий между группами и к концу пятого года наблюдений составило 49% от общего количества шунтов и реконструированных сегментов.

Число тромбозов с последующим развитием гангрены оперированной конечности составило 32% от общего количества больных. Процент таких больных достоверно выше после малых и непрямых реваскуляризаций, что связанно с изначально более тяжелым течением атеросклероза у этих больных, позволившим в первом случае ограничится лишь минимальным пластическим вмешательством, во втором паллиативной операцией. В зависимости от вида использованного пластического материала случаи острого тромбоза распределены следующим образом.

Соотношение случаев острого тромбоза
с видом пластического материала

Вид пластического материала

Тромбоз % (100)

Аутовена по методу «in situ»

8,7%

Аутовена реверсированная

26,1%

Синтетический протез Gore­Tex

34,8%

Комбинированный протез (Gore­Tex + аутовена)

8,7%

Аутовенозная заплата

17,4%

Синтетическая заплата

4,3%

Соотношение случаев острого тромбоза
с видом пластического материала
и видом реконструкции

Тромбоз пластического материала

Всего:

Аутотканного

52,2%

Синтетического

39,1%

Комбинированного

8,7%

Всего случаев тромбоза

100%

Достоверных различий по частоте тромбообразования в зависимости от вида пластического материала нет (стат. мет. Манна-Уитни р=0,188). При статистическом анализе зависимости тромбообразования от типа протезного материала в каждой из подгрупп, статистически значимых различий также не выявлено.

Первичная проходимость шунтов и реконструированных сегментов в зависимости от вида пластического материала
Первичная проходимость шунтов и реконструированных сегментов
в зависимости от вида пластического материала.

Из рисунка видно, что тромбозы комбинированных протезов наступали несколько раньше, чем аутотканных и синтетических, однако достоверных различий не выявлено (стат. мет. Крускала-Уоллиса, р=0,293).

Сохранность оперированных нижних конечностей в отдаленном периоде
Сохранность оперированных нижних конечностей в отдаленном периоде.

Наилучшая же сохранность оперированных нижних конечностей наблюдалась в группе экстраанатомических реконструкций, несмотря на высокий процент тромбозов в отдаленном периоде, что объясняется достаточностью даже кратковременного возобновления кровотока в ишимизированном сегменте конечности для раскрытия и формирования коллатералей, способных на минимальном уровне поддерживать базальное кровообращение в конечности достаточное для её сохранения.

Летальность пациентов в отдаленном послеоперационном периоде не имела достоверной взаимосвязи с объемом оперативного вмешательства и составила к концу пятого года наблюдений 46%, что характерно для естественной убыли населения России данного возраста.

Выживаемость пациентов в отдаленном периоде
Выживаемость пациентов в отдаленном периоде.

Таким образом, проанализировав частоту различных осложнений после реконструктивных сосудистых вмешательств можно сделать вывод, что общая тенденция встречаемости различных осложнений, как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периодах, в целом, соответствует частоте встречаемости этих осложнений в других более молодых группах, а некоторых, например гнойно-септических даже ниже. Это позволяет утверждать, что разумный подход к артериальным реконструкциям у больных 70 и более лет с преимущественным использованием атипичных и малых реконструкций позволяет добиться сохранения функционально пригодной оперированной нижней конечности в подавляющем большинстве случаев, продлив жизнь больного и существенно улучшив её качество.