Клинический случай стентирования аневризмы грудного отдела аорты при расслоении III b типа по M. DeBakey
Д.м.н., проф. С.А. Абугов, д.м.н., акад. РАМН Ю.В. Белов, д.м.н. М.В. Пурецкий, М.В. Струценко, д.м.н. Ю.М. Саакян, к.м.н. Р.С. Поляков, к.м.н. В.В. Ховрин, д.м.н. Э.Р. Чарчян
ФГБУ «Российский Научный Центр Хирургии имени акад. Б.В. Петровского» РАМН, Москва
Струценко Михаил Валерьевич, e-mail:
РЕФЕРАТ: В статье описан клинический случай успешного стентирования аневризмы грудного отдела аорты.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: аневризма, грудной отдел аорты, стентирование.
Расслоение аорты – это тяжелое заболевание, возникающее мгновенно и сопровождающееся высокой летальностью при консервативном лечении.
В мире расслоение аорты встречается от 0,5 до 2,95 на 100000 населения в год, а в США – от 0,2 до 0,8 на 100000 человек в год, а точнее 2000 новых случаев в год [4]. В России эта цифра составляет 5-10 случаев на 100000 населения в год, а в 75% случаев из них поражается восходящая аорта [4].
При остром проксимальном расслоении аорты в течение первой недели погибают 80-94% пациентов, а за первые 48 часов – 1% в час. У переживших острый период 5-летняя выживаемость составляет всего 10-15% [3, 5]. При дистальном расслоении аорты естественное течение благоприятнее, чем обусловлена менее агрессивная тактика его хирургического лечения [4, 5].
В России за 2007 год выполнено всего 230 реконструктивных операций на грудной аорте. Это в сотни раз меньше реальной потребности в них. В Европе за 2003 год было выполнено 9841 операций на грудной аорте, при этом количество операций за последние годы возрастает [6, 7].
Как правило, при расслоении аорта поражена на большом протяжении, что требует многоэтапных ее реконструкций с правильным определением очередности этапов. При этом весьма актуально прогнозирование развития патологии, т.е. выявление сегментов аорты, в которых нагрузка на ее стенку возрастает в связи с изменением направления потоков крови и сегментов, где риск разрыва повышается. Исходя из этого возможно ограничение объема радикальной реконструкции со значительным снижением риска хирургического вмешательства [1, 2].
«Золотым стандартом» лечения расслоений аорты является открытая хирургическая операция. Однако на сегодняшний день как при остром, так и при хроническом дистальном расслоении аорты свою высокую эффективность показало рентгенэндоваскулярное лечение. Данное направление при дистальном расслоении аорты является наименее травматичным и в то же время наиболее перспективным и в настоящее время активно развивается.
Клинический случай
Пациент К., 53 лет, поступил в отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН 12.03.2009 г. с жалобами на сильную раздирающую боль в животе, грудной клетке и межлопаточном пространстве, сопровождающуюся одышкой и тошнотой без связи с физической нагрузкой.
Из анамнеза известно, что пациент последние 10 лет страдает артериальной гипертензией с максимальным подъемом АД до 240/120 мм рт.ст. Последнее повышение АД зафиксировано 10 июня до максимальных цифр АД 250/130 мм рт.ст. 19.02.2009 г. развился приступ интенсивной боли в животе, в стационаре по месту жительства выявлено острое расслоение аорты, торакоабдоминальная аневризма III b типа, после чего впервые начались вышеуказанные жалобы.
МСКТ аорты с контрастированием от 13.04.2009 г. На серии компьютерных томограмм от устья левой подключичной артерии с продолжением на всем протяжении нисходящей аорты контрастирован «двойной», а локально у устья правой почечной артерии – «тройной» просвет аорты с определением проксимальных фенестраций интимы в аорте на уровне TH7 позвонка. Частичный пристеночный тромбоз слепого ложного канала определен в перешейке аорты.
Чревный ствол контрастирован от ложного канала, стенозирован в устье, в проксимальном сегменте верхней брыжеечной артерии – диссекция интимы. Ствол правой почечной артерии проливается от истинного канала аорты, левая почечная артерия контрастирована от ложного. Дистальная фенестрация интимы аорты определена в сегменте левой общей подвздошной артерии. Правая общая сонная артерия контрастирована без изменений просвета.
Заключение: КТ картина расслаивающей аневризмы аорты III типа с распространением отслойки на бифуркацию аорты и сегменты левой общей артерии. Стеноз устья чревного ствола. Диссекция проксимального сегмента верхней брыжеечной артерии.
Рисунок 1. МСКТ грудной аорты. 3D реконструкция аорты до стентирования.
Видео 1. МСКТ грудной аорты до стентирования.
Видео 2. 3D реконструкция до стентирования.
В отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН на основании жалоб, анамнеза, результатов выполненных исследований поставлен диагноз: аневризма нисходящего грудного отдела аорты. Подострое расслоение аорты III b типа (по M. DeBakey с дополнением Ю.В. Белова).
21.05.2009 г. выполнено стентирование расслаивающей аневризмы нисходящего отдела грудной аорты, имплантирована система «Valiant» фирмы Medtronic. При контрольной ангиографии выявлено выключение аневризмы из магистрального кровотока. При ангиографии брюшного отдела аорты наблюдается заполнение всех висцеральных ветвей от истинного канала.
Контрольная МСКТ от 15.06.2009 г. Состояние после эндоваскулярного стентирования грудной аорты.
На серии компьютерных томограмм с локализации короны у устья единого устья брахиоцефального ствола и левой общей сонной артерии дистальнее в просвете истинного канала грудного отдела нисходящей аорты определяется дополнительное высокоплотностное образование тубулярной сетчатой структуры (стент). Во время прохождения болюса контрастного вещества на всем протяжении стента и далее до уровня ножек диафрагмы не отмечено контрастирование полости тромбированного ложного канала аорты. Увеличение диаметра грудной аорты не выявлено.
Двойной канал аорты с гомогенным контрастированием «ложного» определен в брюшной аорте от уровня ножек диафрагмы с продолжением на протяжении брюшной аорты, бифуркации и просвета левой общей подвздошной артерии. Отрицательной динамики состояния просветов висцеральных ветвей нет.
Заключение: КТ картина – состояние после эндоваскулярного стентирования грудной аорты. Тромбоз ложного канала грудной аорты. Расслоение брюшной аорты с вовлечением бифуркации и левой общей подвздошной артерии.
Рисунок 2. МСКТ грудной аорты. 3D реконструкция аорты после стентирования.
Видео 3. МСКТ грудной аорты после стентирования.
Видео 4. 3D реконструкция после стентирования.
Состояние пациента удовлетворительное, рецидивов боли в животе, груди и между лопатками нет, одышка отсутствует. Таким образом, удалось полностью купировать клиническую симптоматику у данного пациента.
Литература
- Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б., Генс А.П., Чарчян Э.Р. Локальное протезирование при дистальном расслоении грудной аорты. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2007. Том 13, №4. С.138-143.
- Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б., Генс А.П., Чарчян Э.Р. «Locus minoris resistencia» в хирургии дистальных расслоений аорты. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2007. №2 (приложение). С.23-24.
- Храмцов А.И., Храмцова Г.Ф. Сборник научных трудов: к клинико-морфологической характеристике расслаивающих аневризм аорты, СПб.: СПбГМА. 2000, С.256.
- Anagnostopoulos C.E., Prabhakar M.J.S., Kittle C.F. Aortic dissections and dissecting aneurysms // Amer. J. Cardiol. 1972. Vol.30. P.263-273
- Green, G.R.; Kron, I.L. (2003): Aortic Dissection, in: Cardiac Surgery in the Adult, 2003. P.1095-1122.
- Elefteriades J. Acute Aortic Disease, 1 Edition, Vol.1. New York, NY, Informa Healthcare. 2007. 359 pages, ISBN=0-8493-7023-X.
- Winnerkvist A., Brorsson B., Radegran K. Quality of life in patients with chronic type B aortic dissection. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006. 32: 1:34-37.