Н.И. Пирогов как сосудистый хирург и ангиолог

С.П. Глянцев

НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва

РЕФЕРАТ. В статье рассматривается вклад Н.И. Пирогова в развитие сосудистой хирургии и ангиологии.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Н.И. Пирогов, сосудистая хирургия, ангиология.


В древние и средние века «сосудистая» хирургия представляла собой различные способы остановки кровотечений из поврежденных сосудов, а учение о сосудах, основы которого заложили Hippocrates и Galen, было весьма примитивным и довольно своеобразным. Ведь вплоть до открытия в XVII в. кровообращения (Harvey W., 1628) считалось, что кровь содержат только вены, а в артериях (бьющих жилах) содержится воздух (от aer – воздух, пневма + tereo – вмещать, содержать). В XVIII в. предметом ангиологии стали аневризмы, к которым относили как артериальные (травматические), так и венозные, понимая под последними варикозное расширение вен (Бидлоо Н.Л., 1713).

Кровотечения из ран и варикозных (напр. геморроидальных) вен останавливали прижиганием их «каленым железом» (Hippocrates, ок. 400 лет до н.э.), ампутациями конечностей (Galen, II век) или наложением повязок с «вяжущими» средствами, известными еще древним египтянам. Кровоточащие после кровопускания вены перевязывали (Herofilus, ок. 300 лет до н.э.; Celsus, 0-е гг.).

В XVI в. настоящую революцию в хирургии сосудов совершил французский цирюльник-хирург A. Pare, предложивший в 1545 г. перевязывать ниткой (лигатура Паре) кровотечения из поврежденных сосудов боевых ран. Останавливать кровотечение сдавлением конечности турникетом-закруткой (от turn – вращать) француз J.-L. Petit предложил сравнительно поздно (1712), а «доживший» до сегодняшнего дня резиновый жгут немецкого хирурга J.F. von Esmarch появился еще позднее (1879). И лишь в 1889 г. россиянин А.А. Ясиновский разработал боковой сосудистый шов. Поэтому на протяжении столетий самым «высокотехнологичным» способом остановки кровотечений и лечения аневризм была перевязка артериальных стволов, которую выполняли лишь самые крупные хирурги, а шов сосуда с сохранением его просвета (Hallowell S., Lambert R., 1759) был казуистикой.

Впервые подколенную артерию выше ее аневризматического расширения перевязал француз D. Anel (1710). Ниже – его соотечественник P. Brasdor (1752). В 1785 г. бедренную артерию на протяжении лигировал англичанин J. Hunter. В 1796 г. наружную подвздошную артерию при аневризме бедренной перевязал другой английский хирург, J. Abernethy. А в 1805 г. общую сонную при аневризме внутренней – лейб-хирург английского короля A. Cooper. В 1821 г. впервые в истории русской хирургии лейб-хирург Александра I Н.Ф. Арендт перевязал наружную подвздошную артерию, а в 1823 г. он же описал выполненную им первую в стране перевязку сонной артерии.

Такова краткая история перевязок артерий, которые в XVIII-XIX вв. относились, как бы мы сейчас сказали, к операциям высшей категории сложности. Тогда же была лигирована и самая крупная артерия человеческого тела. В 1817 г. доступом через брюшную полость A. Cooper впервые перевязал брюшную аорту при кровотечении из подвздошной артерии, но раненый погиб. Вторая перевязка аорты в клинике, выполненная James 12-ю годами позднее, также закончилась летально.

Н.И. Пирогов как сосудистый хирург

Всего через 15 лет после операции Купера и через 3 – Джеймса 22-летний выпускник Профессорского института Дерптского (ныне Тартуского) университета Н.И. Пирогов доказал, что, хотя перевязка брюшной аорты отнюдь не легка и не безопасна, тем не менее, ее можно выполнить. В 1832 г. он защитил на эту тему диссертацию под названием «Является ли перевязка брюшной аорты при аневризме паховой области легко выполнимым и безопасным вмешательством?», в которой описал анатомию и физиологию аорты, реакции организма на ее перевязку, анастомозы, которые образуются после облитерации ее просвета, установил безопасное место для лигатуры – между брыжеечными артериями, выяснил генез паралича задних конечностей и гибели животных при перевязке и приспособил турникет Буяльского для ее «безопасного» выполнения.

На 60-ти телятах, баранах, овцах, собаках и кошках Н.И. Пирогов экспериментально доказал, что можно избежать как перитонита, если подойти к аорте забрюшинно, так и гибели животных от отека легких и паралича, если перевязать аорту медленно, на фоне развития коллатералей. Доказал более чем убедительно. Ведь из 18 животных с перевязанной по его способу аортой выжили 2 теленка, овца, собака и 2 кошки. И это – безо всяких антикоагулянтов и в доантисептическую эру! Говорят, что, прочтя работу коллеги, сэр Astley Cooper воскликнул: «Если мне доведется перевязать аорту еще раз, то я сделаю это способом господина Пирогова!»

О сложности и редкости этой уникальной операции, разработанной Н.И. Пироговым в эксперименте, говорит тот факт, что к 1951 г. в мировой литературе насчитывалось 31 описание перевязки аорты у человека с 7 благополучными исходами, первый из которых в 1925 г. получил пионер американской сосудистой хирургии R. Matas.

Несмотря на положительные выводы работы и ее признание, сам Н.И. Пирогов аорту у человека ни разу не перевязал. Но известно, что, возглавив хирургическую клинику в Дерптском университете, он выполнил несколько десятков перевязок артерий, а полученный опыт изложил в работе «Анналы хирургической клиники Императорского Дерптского университета» (1837).

Гениально уловив, что для перевязок артерий на протяжении крайне важно знать их топографию, в 1837 г. Пирогов издал атлас «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фиброзных фасций», в котором описал как известные, так и разработанные им доступы ко всем основным артериям человека и их топографию. Этот атлас был издан в 2 томах несколькими выпусками на латинском и немецком языках.

Подчеркнем, однако, что в этих трудах Пирогов выступил, прежде всего, как практический сосудистый хирург. Мы же считаем, что он был еще и ангиологом, заложившим начала этой науки в России.

Н.И. Пирогов как ангиолог

В поздних трудах сосудистого хирурга Пирогова дополнил патолог и, мы бы даже сказали, ангиолог Пирогов, создавший учение о боевой (огнестрельной) сосудистой травме и заложивший основы ангиологии.

Это учение, изложенное в «Началах общей военно-полевой хирургии» (Дрезден, 1865), сравнительно редко подвергалось анализу историков и сосудистых хирургов. Напомним, что в те годы 75% раненых умирало на поле боя от кровотечения. Но 25% все же попадали на перевязочные пункты. Почему это было возможно?

Опыты на животных, проведенные им при подготовке диссертации, убедили Н.И. Пирогова в том, что первичное кровотечение даже из крупного артериального ствола может остановиться спонтанно, и большую роль в этом играла стенка артерий. Именно поэтому аневризмы артерий при огнестрельных ранениях, по его наблюдениям, образовывались редко.

Возможно, что Н.И. Пирогов был первым хирургом, указавшим на роль адвентиции в заживлении раны артерии. Ее репаративные способности он сравнил с таковыми надкостницы. Адвентиция, по его мнению, образует вокруг раны артерии некую «мозоль» (callus arteriae), что может являться причиной вторичных кровотечений из свища, образующегося по ходу отторжения лигатуры по типу секвестрального.

Рассмотрев причины первичных и вторичных артериальных кровотечений и разделив последние на ранние, поздние и периодические (перемежающие), Пирогов сформулировал постулат, который актуален и сегодня: «Если присутствие пульса не доказывает, что артериальный ствол цел, то и отсутствие его еще не доказывает, что он ранен». Во избежание ранних вторичных кровотечений он не рекомендовал при обработке раны извлекать из ее глубины пули и отломки костей, которые могли временно «затыкать» рану сосуда, а также сгустки крови, удаление которых также приводило к смертельным кровотечениям. Кто знает, скольких раненых спасло от смерти это простое предложение?

Одним из самых надежных способов временно «унять» артериальное кровотечение, по Н.И. Пирогову, является введение пальца хирурга непосредственно в рану, чем сосудистые, да и многие хирурги иных специальностей пользуются до сих пор.

К способам временной остановки кровотечений он относил: прижатие артерии к кости между раной и сердцем, сгибание конечностей в суставах, наложение турникета или давящей повязки. Мы не говорим, что это все придумал именно он. Но именно он привел это все в систему.

О хирургических способах окончательной остановки кровотечений Н.И. Пирогов писал так: «Где есть первичное кровотечение, там тотчас и на первом же перевязочном пункте должна быть наложена лигатура или в самой ране, или в отдалении на артериальный ствол». Для этого артерию прижимали на протяжении, выделяли и с помощью лигатурной иглы перевязывали кровоточащий ствол, а при полном пересечении – обе культи, на которые по артериальному крючку накладывали лигатуру или торзионные пинцеты, которые оставляли в ране.

Сам Н.И. Пирогов при первичном артериальном кровотечении из огнестрельных ран перевязал ствол большой артерии всего 4 раза и 10 – при первичном кровотечении из колотых и колото-резаных (все – успешно). Но при вторичных кровотечениях его опыт был несравненно больше – 70 перевязок артерий «в ранах и аневризмах – от безымянной до лучевой, от общей подвздошной до берцовой». Правда, и летальность при этих операциях была неизмеримо выше и доходила до 68%.

Вот его опыт в перевязках артерий: бедренную артерию он перевязал 21 раз (в т.ч. 8 – успешно); общую сонную – 14 раз, в т.ч. 2 раза у детей 1 года и нескольких месяцев жизни; плечевую артерию – 13 раз; наружную подвздошную – 12 раз; подключичную и подмышечную – 9 раз; язычную артерию – 2 раза; общую подвздошную – 2 раза (0), локтевую и лучевую – 2 раза, височную, затылочную, обе сонные, безымянную, внутреннюю грудную – по 1 разу и т.п. Много это или мало для XIX века?

«Наверное, немного найдется современных хирургов, которые более бы меня сделали перевязок больших артериальных стволов», – писал он в 1865 году. И это – действительно так. Даже крупные русские хирурги, современники Н.И. Пирогова – В.В. Пеликан, И.В. Буяльский, Х.Х. Саломон, П.А. Наранович, Н.А. Вельяминов, С.П. Коломнин и другие – имели в своем активе всего лишь по нескольку таких операций. Более всех их сделал Н.Н. Вельяминов (21 вмешательство).

Почему же Н.И. Пирогов так явно сумел опередить своих коллег? Дело в том, что знание локализации артериальных стволов, чем он владел в совершенстве, было в те годы среди хирургов большой редкостью. «Если отыскивание артерий еще до сих пор считается трудной операцией, и проходят целые часы, пока иной хирург доищется до артерии, то это зависит именно от незнания отношения фасций к артериям», – сетовал в 1865 г. Н.И. Пирогов на плохое знание хирургами топографической анатомии артериальных стволов.

Мало говорят о том, что свою знаменитую сортировку Н.И. Пирогов ввел и в сосудистую хирургию. Всех раненых с первичными кровотечениями он делил на группы в зависимости от хирургической тактики: к 1-й он относил тех, у кого были ранены артерия, вена и раздроблена кость. Им он рекомендовал гильотинные ампутации. Ко 2-й – имевших неглубокие раны, в которых источник кровотечения может быть найден. Им он перевязывал артерию в ране выше и ниже места ранения. А у 3-х, страдавших от кровотечения из глубоких ран неизвестной природы, перевязывал артерию на протяжении между раной и сердцем. Причем делал это, по возможности, ближе к сердцу, дабы образовавшиеся коллатерали сохранили кровоснабжение органа.

Наблюдая за причинами вторичных кровотечений у «пиэмиков и анемиков», Н.И. Пирогов пришел к гениальному выводу: «Чем более теряется крови, тем более идет кровь». «По-моему, – писал он в «Началах» (1865), – не пиэмия, а соединенное с нею бескровие составляет главную причину вторичных кровотечений». На наш взгляд, здесь гениальный хирург совершенно правильно подметил основной признак так называемого ДВС-синдрома при хронической геморрагической анемии.

Редко встречавшиеся при огнестрельных ранах ложные аневризмы Н.И. Пирогов разделял на пульсирующие (артериальные) и непульсирующие (венозные), считая этот признак в диагностическом отношении наиболее достоверным. Интересно, что одним из самых надежных способов диагностики, помимо уменьшения размеров аневризмы при пережатии ствола приносящей артерии, он считал ее аускультацию стетоскопом. Мы не знаем каким, но вполне возможно, что аналогичным тому, какой в 1816 г. изобрел R. Laennec.

Статистика повреждений артерий и их последствий в Крымскую войну 1853-1856 гг. (по данным Н.И. Пирогова) такова: кровоточили всего 7% огнестрельных ран и только в 3% из них образовались травматические аневризмы; 26% всех кровотечений были первичными; вторичные кровотечения у 27% раненых возникали на 3-4 сутки, у 34% – на 6-11 день и у 13% – через 3-5 недель после ранения. 50% кровотечений были повторными, периодическими.

Заживление обширной раны стенки артерии, по мнению Н.И. Пирогова, обычно заканчивается облитерацией ее ствола. В случаях, когда длина раны меньше полуокружности сосуда, дефект артериальной стенки заживает через организацию фибринового сгустка вокруг сосуда. При этом (важнейшее наблюдение!) просвет артерии нередко бывает сохранен! Рана артерии может зажить и через организацию тромба внутри сосуда, который в ряде случаев реканализуется. Это наблюдение Н.И. Пирогова кардинально отличалось от мнения большинства его коллег, которые считали, что любое ранение сосуда всегда заканчивается его тромбозом и облитерацией. К сожалению, Н.И. Пирогов не изобрел сосудистый шов, но был близок к этому, считая, что когда-нибудь на смену перевязке артерии придет другой, более прогрессивный метод.

Интересно подмеченное им отличие тромбоза артерий и вен: «Венозный тромб тем отличается от артериального, что он почти никогда не ограничивается одним только стволом или раненым местом; он обыкновенно распространяется – а иногда и на большое пространство – в боковые ветви, а в центральном конце вены вплоть до самого сердца» – писал он.

Точен описанный им симптом тромбоза глубоких вен – отек дистальной части конечности. Кроме того, венозные тромбы, по наблюдениям Н.И. Пирогова, чаще нагнаиваются. При этом их частички «легко уносятся с волною крови», а флебитическая «пиэмия и септицемия принадлежат к самым обыкновенным следствиям повреждения вен». Надо сказать, что об этом еще в начале XIX века писал И.Ф. Буш в своем многотомном «Руководстве к преподаванию хирургии». Таким образом, Н.И. Пирогов лишь подтвердил мнение коллеги своей практикой.

«Кровотечения из шейных вен гораздо опаснее и гораздо труднее останавливаются, чем кровотечения из раненых вен конечностей, поскольку вены шеи и головы, проходящие между натянутыми листками шейной фасции, никогда не спадаются», – учил Н.И. Пирогов. В опытах на животных он доказал, что опасность воздушной эмболии при ранах шейных вен преувеличена, поскольку зависит не от количества попавшего в кровоток воздуха, а от скорости его проникновения в венозную систему.

Подчеркнем, что все взятые из его обширной практики наблюдения Н.И. Пирогов сравнивал с таковыми зарубежных хирургов. Особенно часто он ссылался на данные Аmussat, Аbernethy, Langenbeck (ст.), Dupuytren, Schtromeier, Guthrie и других французских, немецких и английских коллег, имевших, впрочем, гораздо меньший опыт. Поэтому у нас есть все основания полагать, что в XIX веке русский хирург Н.И. Пирогов имел, возможно, самый большой в мире опыт перевязки крупных артерий (более 84 операций), из которых 36 (43%) были успешными.

Заключение

Что же внес Н.И. Пирогов нового в сосудистую хирургию и ангиологию?

По нашему мнению, он: 1) разработал относительно безопасный доступ к аорте и подвздошным артериям, 2) установил необходимость сохранения питающих спинной мозг артерий при операциях на аорте, 3) создал хирургическую анатомию артериальных стволов и их фасций, 4) выявил связь вторичных кровотечений с объемом кровопотери, предвосхитив тем самым описание ДВС-синдрома; 6) разработал принципы сортировки раненых с повреждениями сосудов и тактики их хирургического лечения, 9) изучил патогенез репарации сосудистой стенки, 10) предвосхитил изобретение сосудистого шва и др., что составляет основу современной физиологии, патологии и хирургии сосудов.

И хотя мы назвали лишь некоторые приоритеты Н.И. Пирогова в ангиологии, даже их краткий перечень позволяет нам поставить великого русского хирурга в один ряд с виднейшими хирургами Европы: J. Hanter, A. Cooper, J. Amussat, J. Abernethy и другими пионерами сосудистой хирургии, а по целому ряду наблюдений и сделанных на их основе выводов признать его primus inter pares в сосудистой хирургии и ангиологии XIX века.


Литература

  1. Буш И.Ф. Руководство к преподаванию хирургии. СПб, 1807.
  2. Пирогов Н.И. Является ли перевязка брюшной аорты при аневризме подвздошной артерии легко выполнимым и безопасным вмешательством? М.: Медгиз, 1955.
  3. Пирогов Н.И. Начала общей военнополевой хирургии, взятые из наблюдений военногоспитальной практики и воспоминаний о Крымской войне и Кавказской экспедиции. Дрезден, 1865.
  4. Соколов И.М. О лигатуре наружной подвздошной артерии. М., 1850.
  5. Anatomia chirurgica truncorum arterialium nec non fasciarum fibrosarum autore Nicol. Pirogoff. Revaliae: Imp. Bibl. G. Eggersii, 1841.