Транслюминальная баллонная ангиопластика в лечении критической ишемии нижних конечностей
М.Ю. Капутин, Д.В. Овчаренко, В.В. Сорока, И.Э. Боровский, И.П. Дуданов, В.Б. Бреговский
Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, Санкт-Петербург, Россия
Цель исследования. Оценить эффективность транслюминальной баллонной ангиопластики (ТЛБАП) в лечении критической ишемии нижних конечностей (КИНК).
Материал и методы. За период с ноября 2004 года по апрель 2008 года было выполнено 89 ТЛБАП у 82 пациентов с КИНК. Возраст больных колебался от 45 до 89 лет, в среднем составил 67,8±9,8 лет. У 50 (61%) пациентов имелась ишемическая язва на стопе, у 17 (20,7%) – гангрена, у 15 (18,3%) больных – ишемические боли покоя. У 45 (54,9%) пациентов был сахарный диабет, в том числе инсулинозависимый – у 33 (40,2%). Ишемической болезнью сердца страдали 60 (73,2%) больных, артериальной гипертензией – 65 (79,3%), цереброваскулярной болезнью – 25 (30,5%), хронической почечной недостаточностью – 13 (15,9%). 6 (7,3%) пациентов находились на хроническом гемодиализе. Распределение больных по уровню поражения было следующим: подвздошный – 4 (3,6%), бедренно-подколенный – 55 (49,5%), артерии голени – 52 (46,8%). Поражения типа С и D (TASC) встречались в 89,2% случаев. Окклюзии наблюдались в 82% всех поражений артерий голени. У 42,2% больных применялась субинтимальная ангиопластика. Стентирование использовалось в 14 (7,3%) случаях.
Результаты. Ангиографический и клинический успех процедуры был достигнут у 75 (91,5%) больных. Через один и три года наблюдения КИНК отсутствовала у 79,4 и 52,9% больных соответственно.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: транслюминальная баллонная ангиопластика, критическая ишемия нижних конечностей.
Введение
Консервативное лечение КИНК малоэффективно. Большинству из этих пациентов в течение года производится высокое усечение конечности. Так, по данным Wolfe J.H. и Wyatt M.G., основанным на результатах лечения более 6000 больных с КИНК, 73% пациентам низкого риска (боли покоя и ЛПИ выше 40 мм рт.ст.) и 95% с высоким риском (боли покоя и ЛПИ ниже 40 мм рт.ст. или наличие язвы либо гангрены) в течение одного года выполняется высокая ампутация [1]. Учитывая столь плохой прогноз, у большинства пациентов медикаментозная терапия не может рассматриваться в качестве основного метода лечения КИНК.
Несмотря на большое количество публикаций, посвященных лечению КИНК, на сегодняшний день нет окончательных данных, достоверно подтверждающих преимущества какого-либо метода реваскуляризации конечности. В опубликованном в апреле 2008 года обзоре Кохрана (Cochrane) для сравнительного анализа результатов шунтирующих операций и ТЛБАП были отобраны четыре рандомизированных исследования: BAESIC, BASIL, Holm 1991 и Veterans Study [2]. При этом не выявлено статистически значимых различий в непосредственных и отдаленных результатах указанных вмешательств [5,6].
В рекомендациях TASC II признается ведущая роль баллонной ангиопластики в лечении КИНК, вызванной окклюзионным поражением артерий голени, однако не дается указаний в отношении методики ангиопластики [7]. В данной статье описаны используемые нами технические приемы баллонной ангиопластики, а также проанализированы ее результаты.
Материал и методы
За период с ноября 2004 г. по апрель 2008 г. было выполнено 89 ТЛБАП у 82 больных с КИНК. Характеристика пациентов представлена в таблице 1.
Таблица 1
Демографические данные
| Характеристика пациентов | Кол-во | % |
|---|---|---|
| Возраст, лет | 67,8±9,8 (45-89) | |
| Мужской пол | 38 | 46,3 |
| Проявления КИНК: | ||
| - Язва на стопе | 50 | 61,0 |
| - Гангрена | 17 | 20,7 |
| - Боли покоя | 15 | 18,3 |
| Сахарный диабет | 45 | 54,9 |
| - Инсулинозависимый | 33 | 40,2 |
| Ишемическая болезнь сердца | 60 | 73,2 |
| Артериальная гипертензия | 65 | 79,3 |
| Цереброваскулярная болезнь | 25 | 30,5 |
| Хроническая почечная недостаточность | 13 | 15,9 |
| - Хронический гемодиализ | 6 | 7,3 |
| ХНЗЛ | 6 | 7,3 |
Больные направлялись на ангиографическое исследование сосудистыми хирургами Института или подиаторами из городских кабинетов диабетической стопы. В последнем случае типичным показанием для артериографии были длительно незаживающие язвенные дефекты на стопе при низких значениях лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ). В случае неинформативности данного показателя вследствие выраженного медиакальциноза достаточным основанием для направления больного на ангиографическое исследование считалось отсутствии пульсации на артериях стопы.
После подтверждения ишемической этиологии расстройств, а также оценки морфологического характера поражения большинству больных с КИНК предлагалась ангиопластика. Отсутствие контрастирования артериального русла на стопе при неселективной артериографии не являлось препятствием для попытки ангиопластики. Характеристика поражений сосудов представлена в таблицах 2 и 3.
Таблица 2
Характеристика поражений (TASC) [11]
| Уровень поражения | Тип А | Тип В | Тип С | Tип D | Всего | % |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Подвздошный | 4 | 1 | 1 | 4 | 10 | 6,3 |
| Бедренно-подколенный | 1 | 11 | 27 | 38 | 77 | 48,7 |
| Артерии голени | - | - | 3 | 68 | 71 | 44,9 |
| Всего | 5 | 12 | 31 | ПО | 158 | |
| % | 3,2 | 7,6 | 19,6 | 69,6 |
Таблица 3
Виды поражения артерий голени
| Артерии голени | Стеноз | Окклюзия | Всего | % |
|---|---|---|---|---|
| Задняя большеберцовая артерия | 17 | 55 | 72 | 28,1 |
| Передняя большеберцовая артерия | 13 | 37 | 50 | 19,5 |
| Малоберцовая артерия | 3 | 68 | 71 | 27,7 |
| Тибиоперонеальный ствол | 13 | 50 | 63 | 24,6 |
| Всего | 46 | 210 | 256 | |
| % | 18,0 | 82,0 |
Все пациенты получали двойную антитромбоцитарную терапию по протоколу коронарного стентирования. После установки интродьюсера 4-7 FF интраартериально вводилось 5 тыс. единиц нефракционированного гепарина. Интродьюсеры 6 и 7 FF применялись при необходимости стентирования.
В 72 (76,6%) случаях использовался бедренный антеградный доступ, в 7 (7,4%) – бедренный контралатеральный. В одном (1,1%) случае под контролем ультразвука пунктировалась подколенная артерия, в 3 (3,2%) случаях под контролем «road mapping» – тыльная артерия стопы. У 5 (5,3%) больных для вмешательства на подвздошных артериях был выбран левый плечевой доступ и лишь в одном случае – ретроградный бедренный доступ.
Окклюзии протяженностью 10 см и более реканализировались субинтимально по методике Bolia A. [8]. При этом использовался гидрофильный проводник (Тегumo, Япония) 0,035 дюйма в комбинации с катетером вертебральной конфигурации 4-5 FF. Мы отдавали предпочтение ангиографическим катетерам с гидрофильным покрытием того же производителя, что существенно облегчало прохождение протяженных кальцинированных окклюзий на голени. После ангиографического подтверждения реентри субинтимальный канал дилатировался по обычной технике баллонами соответствующего диаметра и длины (рис.1). Противопоказанием для субинтимальной ангиопластики (СА) было острое начало заболевания в течение трех предшествовавших месяцев. Исключение делалось лишь для случаев, когда имелись условия для имплантации стента или при невозможности поддержания жизнеспособности конечности в течение указанного времени и отсутствия хирургической альтернативы.
Рис. 1. Субинтимальная ангиопластика. А. До ангиопластики. В. Результат ангиопластики.
В последнем случае использовалась методика перераспределения тромботических масс в пользу гемодинамически более важных ветвей. Чаще всего при окклюзии на всем протяжении подколенной артерии мы дилатировали ее и проксимальный сегмент малоберцовой артерии, а затем, после перемещения тромботических масс по кровотоку ниже устья передней большеберцовой артерии, реканализировали эту артерию, запуская магистральный кровоток на стопу.
При наличии коротких окклюзий и в случае частичного сохранения просвета артерии выполнялась эндолюминальная ангиопластика (ЭА) (рис.2).
Рис. 2. Эндолюминальная ангиопластика. А. До ангиопластики. В. Результат ангиопластики.
Оптимальной методикой баллонной ангиопластики мы считали медленное и продолжительное (в течение 3 минут) раздувание баллона до его полного расправления или до предельно допустимого давления. При дилатации артерий голени применялись баллоны под проводник 0,018 дюймов (Invatec, Италия) диаметром 1,5-4,0 мм и длиной до 210 мм. Распределение видов ангиопластики по уровням поражения представлено в таблице 4. При лечении 42,2% поражений выполнялась субинтимальная ангиопластика. Стентирование произведено в 14 (7,3%) случаях.
Таблица 4
Методика ангиопластики в зависимости от уровня поражения
| Уровень поражения | Методика ангиопластики | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Подвздошный | 3 | - | - | 2 | 4 | - | 9 | 4,7 |
| Бедренно-подколенный | 33 | 14 | 19 | 2 | 2 | 3 | 73 | 38,0 |
| Тибиоперонеальный ствол | 33 | 3 | 15 | - | 1 | - | 52 | 27,1 |
| Передняя больше-берцовая артерия | 10 | - | 11 | - | - | - | 21 | 10,9 |
| Задняя больше-берцовая артерия | 6 | 1 | 7 | - | - | - | 14 | 7,3 |
| Малоберцовая артерия | 15 | 2 | 6 | С | - | - | 23 | 12, |
| Всего | 100 | 20 | 58 | 4 | 7 | 3 | 192 | |
| % | 52,1 | 10,4 | 30,2 | 2,1 | 3,6 | 1,6 | ||
Целью ТЛБАП было восстановление магистрального кровотока до стопы хотя бы по одной большеберцовой артерии. В случае невозможности реканализировать большеберцовую артерию и при наличии хороших коллатералей приемлемым считалось восстановление кровотока по малоберцовой артерии.
Ангиографический результат оценивался в зависимости от типа ангиопластики. При ЭА результат считался удовлетворительным при отсутствии остаточного стеноза более 50% в диаметре хотя бы в одной проекции. Результат СА считался неудовлетворительным в случае замедленного протекания контраста и/или при выявлении остаточного стеноза более 50% в двух контралатеральных проекциях.
Различия в критериях оценки были обусловлены тем, что субинтимальный канал при наличии выраженного кальциноза имеет неправильную спиралевидную форму. В результате сегмент артерии, который в одной проекции выглядит выраженно стенозированным, в противоположной может иметь просвет, превышающий нормальный.
В случае неудовлетворительного результата стенозированный сегмент дилатировался повторно, баллоном на 1 мм большего диаметра. При неэффективности рассматривалась возможность имплантации стента.
Непосредственные результаты ТЛБАП характеризовались на основании шкалы оценки изменения клинического статуса (таблица 5).
Таблица 5
Число артерий голени с восстановленным магистральным кровотоком методом ТЛБАП
| Количество артерий | Кол-во | % |
|---|---|---|
| 0 | 7 | 8,5 |
| 1 | 42 | 51,2 |
| 2 | 22 | 26,8 |
| 3 | 11 | 13,4 |
Вероятность рецидива КИНК в отдаленном периоде после ТЛБАП рассчитывалась методом Каплана-Мейера.
Результаты исследования
В результате ТЛБАП у 53 (91,5%) пациентов удалось восстановить магистральный кровоток до стопы (таблица 6).
Таблица 6
Шкала оценки изменения клинического статуса [12]
| +3 | Значительное улучшение | Отсутствие симптомов и незаживших поражений стопы, ЛПИ «нормальный» (больше 0,9) |
| +2 | Умеренное улучшение | Симптомы присутствуют при нагрузке, но слабее мин. на 1 категорию; ЛПИ ненормальный, но увеличившийся более чем на 0,1 |
| +1 | Минимальное улучшение | Симптомы присутствуют при нагрузке, но слабее мин. на 1 категорию; без прироста ЛПИ и наоборот |
| 0 | Без изменений | Без изменений |
| -1 | Минимальное ухудшение | Снижение ЛПИ менее чем на 0,1 без снижения категории |
| -2 | Умеренное ухудшение | Снижение более чем на 0,1 без снижения категории или снижение категории с уменьшением ЛПИ менее чем на ОД |
| -3 | Значительное ухудшение | Снижение более чем на 1 категорию или непредвиденная большая ампутация |
При невозможности осуществления реентри на голени мы избегали избыточной пролонгации диссекции вдоль ангиографически неизмененного участка артерии ввиду опасности закрытия существующих коллатералей и с целью сохранения возможности выполнения шунтирующей операции. Когда это было возможно, предпринималась попытка создания диссекции в проксимальном направлении. В трех случаях пунктировалась тыльная артерия стопы (рис.3). При этом проводник 0,018 дюймов выводился через вновь созданный субинтимальный канал на бедро. Далее артерия дилатировалась из бедренного доступа по обычной технике.
Рис. 3. СА. Тибиальный доступ.
При наличии флеш-окклюзии поверхностной бедренной артерии и невозможности инициировать диссекцию проксимально у одного больного мы прибегли к подколенному доступу.
В одном случае в процессе реканализации берцовой артерии гидрофильным проводником произошла ее перфорация с образованием внутритканевой гематомы с умеренными явлениями компартмент-синдрома, разрешившимися самостоятельно. У 5 (5,6%) больных образовалась гематома в месте пункции, не потребовавшая гемотрансфузии.
У 74 (90,2%) пациентов отмечено клиническое улучшение разной степени (таблица 7), у двух (2,4%) больных изменений в клиническом статусе не произошло, 6 (7,3%) пациентам выполнена ампутация в средней трети бедра.
Таблица 7
Непосредственные результаты
| Изменения в статусе | Кол-во | % |
|---|---|---|
| +3 | 6 | 7,3 |
| +2 | 48 | 58,5 |
| +1 | 20 | 24,4 |
| 0 | 2 | 2,4 |
| -1 | - | - |
| -2 | - | - |
| -3 | 6 | 7,3 |
Вероятность рецидива КИНК в отдаленном периоде заметно нарастала на протяжении первых 6 месяцев наблюдения. Однако во второй половине года она оставалась стабильной и составляла 20,6% (рис.4). Через три года наблюдения КИНК отсутствовала у 53% больных.
Рис. 4. Вероятность рецидива КИНК в отдаленном периоде,
рассчитанная методом Каплана-Мейера.
Обсуждение
Многоуровневое поражение у больных КИНК подразумевает, что в течение одной процедуры реваскуляризации используются различные методики и инструментарий. Прежде всего, это СА, предложенная А. Bolia, и так называемая оптимальная баллонная ангиопластика, разработанная L. Graziani [8,9]. Говоря о первой методике, нужно подчеркнуть важность отбора больных (показания и техника СА подробно изложены нами в предыдущей публикации) [10]. Для второй одинаково важны использование специального инструментария и методика проведения дилатации.
Как известно, коронарные артерии и артерии голени имеют сходный диаметр, однако общепринятая методика дилатации коронарных артерий не подходит для сосудов голени. При коронарной ангиопластике диссекция интимы, наряду с ремоделированием бляшки, является механизмом ангиопластики, и в случае возникновения диссекции неблагоприятного типа последняя легко может быть устранена имплантацией стента.
При ангиопластике артерий голени у больных с КИНК возникновение диссекции нежелательно ввиду диффузного характера поражения и, как следствие, большой протяженности стентирования, что, не улучшая отдаленные результаты процедуры, значительно увеличивает ее стоимость. Проблемы лечения рестеноза в стенте и возможность деформации стента при рутинном измерении остаются нерешенными.
В идеале диаметр баллона должен равняться диаметру артерии, а длина баллона – покрывать весь участок поражения или быть максимальной. Медленное раздувание баллона до высокого давления позволяет добиться желаемого результата с низкой вероятностью возникновения диссекции.
При использовании вышеописанных приемов ТЛБАП может быть успешно выполнена большинству больных с КИНК, в том числе при наличии ангиографических или клинических противопоказаний, а также высоком риске открытой операции. Минимальная травматичность метода обуславливает малую частоту операционных осложнений и отсутствие необходимости в восстановительном периоде.
Известный высокий процент рестеноза в отдаленном периоде после ТЛБАП не находится в линейной связи с вероятностью рецидива КИНК. Как показало наше исследование, данная зависимость лишь частично прослеживается на протяжении первых 6 месяцев наблюдения. Это имеет два объяснения: во-первых, уменьшение потребности тканей в кровотоке после заживления язвенных дефектов на стопе и культи после экономных ампутаций; во-вторых, улучшение коллатерального кровоснабжения. В результате ТЛБАП не уступает по отдаленным результатам операциям фемородистального шунтирования.
Другим преимуществом ТЛБАП является возможность повторения процедуры при рецидиве КИНК, а также сохранение условий для выполнения шунтирующей операции. Ограничения, связанные с необходимостью выжидания трех месяцев с момента острой ишемии, частично преодолимы за счет более широкого использования стентов и методики перераспределения тромботических масс в пользу гемодинамически более важных ветвей.
Учитывая данные обстоятельства, ТЛБАП можно рассматривать как метод выбора в лечении КИНК.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
- Wolfe J.H., Wyatt M.G. Critical and subcritical ischaemia. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 1997; Jun; 13(6): 578-582.
- Fowkes F., Leng G. Bypass surgery for chronic lower limb ischaemia. Cochrane Database Syst. Rev. 2008; Apr; 16(2): l-37.
- Van der Zaag E.S., Legemate D.A., Prins M.H., Reekers J.A., Jacobs M.J. Angioplasty or bypass for superficial femoral artery disease? A randomized controlled trial. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2004; 28(2): 132-137.
- Holm J., Arfvidsson B., Jivegard L., Lundgren F., Lundholm K., Schersten T. et al. Chronic lower limb ischaemia. A prospective randomized controlled study comparing the 1-year results of vascular surgery and percutaneous transluminal angioplasty (РТА). European Journal of Vascular Surgery. 1991; 5(5): 517-522.
- Wolf G.L., Wilson S.E., Cross A.P., Deupree R.H., Stason W.B. Surgery or balloon angioplasty for peripheral vascular disease: a randomized clinical trial. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 1993; 4(5): 639-648.
- Adam D.J., Beard J.D., Cleveland T., Bell J., Bradbury A.W., Forbes J.F. et al. BASIL trial participants. Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg (BASIL): multicentre, randomized controlled trial. Lancet. 2005; 366 (9501): 1925-1934.
- Inter-Society Consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II). Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2007; 33: 39.
- Bolia A., Miles K.A., Brennan J. et al. Percutaneous transluminal angioplasty of occlusions of the femoral and popliteal arteries by dissection. Cardiovasc. Intervent. Radio. 1990; 13: 357-363.
- Faglia E., Dalla Paola L., Clerici G., Clerissi J., Graziani L., Fusaro M., Gabrielli L., Losa S., Stella A., Gargiulo M., Mantero M., Caminiti M., Ninkovic S., Curci V., Morabito A. Peripheral angioplasty as the first-choice revascularization procedure in diabetic patients with critical limb ischemia: prospective study of 993 consecutive patients hospitalized and followed between 1999 and 2003. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2005; Jun; 29(6): 620-627. Epub 2005 Mar 28.
- Калугин М.Ю., Овчаренко Д.В., Сорока В.В. и др. Субинтимальная ангиопластика в лечении больных с критической ишемией нижних конечностей. Медицинский академический журнал. 2007; 6(3): 103-108.
- TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC) on Management of Peripheral Arterial Disease (PAD). J. Vasc. Surg. 2000; 31: 1-296.
- Rutherford R.B., Baker J.D., Ernst C., Johnston K.W., Porter J.M., Ahn S., Jones D.N. Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: revised version. J. Vasc. Surg. 1997; Sep; 26(3): 517-538. Erratum in: J, Vasc. Surg. 2001; Apr; 33(4): 805.