XVI всемирный конгресс международного союза флебологов (UIP).
Обзор материалов конгресса
ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского», Москва, Россия
РЕФЕРАТ: Основные направления в работе конгресса затрагивали вопросы применения методик термической абляции и склерооблитерации при варикозной болезни, профилактики и лечения венозных тромбозов, новых исследований в области компрессионной терапии. В пленарных заседаниях начата работа над выработкой рекомендаций по лечению пациентов с лимфедемой и венозными мальформациями на базе принципов доказательной медицины. Дан обзор и некоторых российских сообщений, представленных на форуме.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: варикозная болезнь, лечение венозных тромбозов, методика термической абляции, склерооблитерация, компрессионная терапия.
Важным событием начала осени этого года (31.08-04.09.2009) явился очередной конгресс Международного союза флебологов (UIP), который проводится каждые четыре года. На этот раз рекордное число делегатов (более 1500 участников) принимало «карликовое» государство Монако. Состоявшийся конгресс был сопряжен с юбилеем UIP. Этой организации исполнилось 50 лет, что придавало определенную значимость форуму.
В 1959 г. при поддержке флебологических сообществ Германии, Франции, Италии и стран Бенилюкса была создана надгосударственная общественно-научная организация, заслужившая за годы своего существования огромный авторитет среди медицинской общественности. Объединяющая и координирующая роль UIP несомненна, и к настоящему времени ее членами являются 43 флебологических сообщества из 41 страны мира. Россия является членом UIP с 2002 г. и начала активно сотрудничать в ряде научных проектов, поддерживаемых этой организацией.
Работа съезда была исключительно насыщенной и включала в себя лекции ведущих мировых специалистов, освещавших различные проблемы, дискуссионные тематические круглые столы, а также сессионные доклады по многим проблемам флебологии, сосудистой хирургии и ангиологии. Основные тенденции выступлений по темам представлены ниже.
Лазерная коагуляция в лечении варикозной болезни
Большое число докладов на этом конгрессе было посвящено оценке ближайших результатов данной методики, используемой практически во всех странах, в сроки до 3 лет. Приводившиеся при этом результаты (93-98% окклюзий) аналогичны ранее полученным данным. Более поздние результаты по этому вопросу, к сожалению, не представлены. Почти все авторы при выполнении эндовенозной лазерной коагуляции (ЭВЛК) первостепенное значение придают характеристикам (LEED – средняя плотность распределения энергии), подчеркивая чрезвычайную важность подобных расчетов. Большинство хирургов, прошедших через начало лазерного бума, когда ЭВЛК выполнялась на диодных лазерах с длиной волны 0.86-1.03 мкм, в настоящее время отдают предпочтение аппаратам с длиной волны 1.47 мкм, что выгоднее в плане снижения общего количества выделяемой энергии. За счет более целенаправленного поглощения тепловой энергии водной средой (т.н. «водоспецифичные» лазеры) при этом уже при значениях LEED 30-40 Дж/см достигается полная облитерация коагулированной вены (Ferreira J.). Использование этих лазеров сопровождается меньшей болезненностью при проведении процедуры и большей безопасностью ее для пациента (значимо снижается количество осложнений в виде парестезий, гематом, повреждений кожи). Важно, что клинический эффект облитерации вены при методиках не отличается (Pannier F., Maurins U., Ragg J.). Указанные преимущества длины волны 1.47 мкм были отмечены и в сравнительном исследовании с Nd:YAG лазером 1.32 мкм (Kaspar S.). Скорее всего, именно это поколение диодных лазеров (1,47-1,56 мкм) в ближайшие годы вытеснит ранее применявшиеся источники излучения.
Определенный интерес заслуживает стремление разработчиков улучшить распределение тепловой энергии при проведении ЭВЛК. Итогом этих разработок стало внедрение в клиническую практику световодов с 3D (сферическим, объемным) распределением лазерной энергии, что дает возможность не только улучшить распределение выделяемой энергии за счет охвата большей площади венозной стенки, но и позволяет использовать данный световод без длинного катетера.
Для реализации этой же цели (более равномерное распределение тепловой энергии и снижение прожигающего воздействия на венозную стенку) начата разработка катетеров для ЭВЛК с устройством для его централизации в просвете вены (Vuylstece M.).
Ряд докладов был посвящен конкурирующей с ЭВЛК методике – радиочастотной аблации (РЧА). Помимо уже известной в нашей стране системы VNUS, были представлены и новые технические решения. Компания Olympus разработала систему биполярной радиочастотной коагуляции Celon RF и представила первые результаты клинических испытаний. В работе Ragg J. (Германия) технический успех процедуры с использованием данного оборудования был достигнут в 98% случаев, хотя в этой же серии (75 пациентов) было зарегистрировано и очень серьезное осложнение – тромбоз бедренной вены с тромбоэмболией легочной артерии.
Помимо стандартных и общеизвестных методик лечения варикозной болезни, в ряде экспериментальных работ появились указания на пока еще трудные для восприятия методы. Frullini A. представил доклад о фотосенсибилизирующем воздействии на венозную стенку применения Ho:YAG-лазера и рибофлавина. В эксперименте авторы показали наличие фототермического эффекта на венозную стенку, что заключалось в сокращении коллагена III типа, ремоделировании tunica media и в конечном итоге приводило к восстановлению диаметра варикозно-измененной вены. Реализация фототермического эффекта только на уровне tunica media обеспечивала отсутствие какого-либо повреждения эндотелия. Очевидно, использование данного метода в клинике начнется в отдаленном будущем.
В дни работы конгресса состоялась презентация 3-го издания руководства по лечению заболеваний вен Американского Венозного Форума (под редакцией Glovicki P.). В данном издании авторы впервые попытались охарактеризовать различные тезисы и положения во флебологии на основе принципов доказательной медицины, сформулированных по следующей шкале: уровень рекомендаций (1 – строгий, 2 – слабый) и степень доказательности (А – высокое качество, В – среднее качество, С – низкое или очень низкое качество доказательности).
Например, и ЭВЛК, и РЧА получили в данных рекомендациях достаточно высокую оценку – 1А. Однако утверждение о том, что клинические результаты абляционных вмешательств в сроки до 3 лет сопоставимы с результатами стандартного хирургического пособия (стриппинг), имеет низкую степень доказательности – С, равно как и использование различных вариантов склерооблитерации для устранения несостоятельных перфорантных вен – 2С. Введение подобной системы и характеристики того или иного метода лечения не перекрывает дороги к развитию новых инновационных методик. Одновременно подчеркивается, что при анализе конечных точек лечения (отдаленные результаты) эти методы пока не имеют хорошей доказательной базы.
Что касается медикаментозной терапии, то вновь было отмечено, что в настоящее время веноспецифический противовоспалительный эффект характерен и доказан в эксперименте и практике (отечный синдром и трофические язвы, уровень рекомендаций – А) только для микронизированной очищенной флавоноидной фракции (МОФФ). Приятным фактом стали ссылки в докладах известных зарубежных ангиологов Ramelet A.A. (Швейцария), Jawien A. (Польша) на последние российские работы (Покровский А.В. с соавт., 2007; Савельев В.С. с соавт., 2006). Это подтверждает тезис о том, что результаты качественных исследований выходят за пределы одной страны и являются базой для формирования мирового научного опыта.
Венозные мальформации (ВМ)
Особенностью данного конгресса было обилие докладов по проблеме врожденных заболеваний сосудов, что в организационном плане отразилось проведением специальных заседаний по этой тематике. Вступительные лекции по эмбриологии венозной системы, патогенезу, классификациям венозных мальфомаций и основным принципам лечения были прочитаны известным американским специалистом Lee B.B. Он представил аудитории проект согласительного документа по ВМ, созданного аналогично имеющимся международным стандартам диагностики и лечения хронических заболеваний вен (ХЗВ). Основной упор в этих рекомендациях также ставится на соответствие каждого тезиса и положения принципам доказательной медицины, что позволит стандартизировать тактику обследования и лечения у данной полиморфной категории пациентов и обеспечить необходимое качество лечения.
Также как и в России, за рубежом актуальным остается вопрос о правильной формулировке диагноза при врожденных пороках развития сосудов. Несмотря на почти 20-летнее существование Гамбургской классификации, в основе которой лежит указание на предоминантный сосудистый дефект, врачи общей практики, которые редко сталкиваются с данной проблемой, как правило, неправомочно используют термин «гемангиома» по отношению к этим порокам, а также не проводят грань между артериовенозными и венозными мальформациями, что существенным образом влияет на лечебную тактику. В основе диагностической программы при ВМ лежит использование неинвазивных методов исследования, среди которых ведущими являются дуплексное сканирование (гемодинамическая характеристика поражения) и магнитно-резонансная томография (оценка объема поражения и степени структурных изменений в тканях). Это было наглядно продемонстрировано в докладе Дана В. с соавт. Уровень рекомендаций и доказательности для обоих методов считается очень высоким (1А). При выработке стратегии лечения необходимо представлять, к какому подтипу (стволовой или нестволовой) ВМ относится тот или иной порок, провести стратификацию рисков, связанных с возможными осложнениями (тромбоэмболические осложнения, кровотечения, сдавление смежных анатомических структур), а также прогнозировать шансы функционального улучшения и изменения качества жизни при планировании тех или иных хирургических вмешательств.
Лимфедема
Как и врожденные пороки развития сосудов, это направление нуждается в разработке стандартов и рекомендаций для улучшения качества диагностики и лечения. Рабочая версия этого документа для последующего обсуждения и доработки была представлена Lee B.B. Основная роль в диагностике нарушений лимфатического оттока отводится радионуклидной лимфосцинтиграфии (уровень рекомендаций – 1, степень доказательности – B). В лечебной стратегии основной упор должен быть сделан на ручной мануальный лимфодренаж (рекомендация 1B). Многослойные неэластичные бандажи должны использоваться в проведении комплексной консервативной терапии (рекомендация I1).
Механические устройства (пневмомассажеры) в настоящее время могут применяться в соответствии с рекомендацией 2С. Роль реконструктивных или паллиативных аблационных хирургических вмешательств (дермолипофасциэктомия) ограничена (рекомендация 2С), при этом эффект от подобных вмешательств будет лучше при условии, что они будут интегрированы в комплексную систему оказания помощи при лимфатических отеках. Что касается липо-(лимфо-)сакции, как популярного в последнее время вмешательства при лимфатических отеках, необходимо отметить, что, несмотря на достаточно приличные ближайшие результаты, без подробного анализа и оценки отдаленных результатов (а их мало кто из авторов представил) говорить что-либо о данном хирургическом пособии нет оснований.
Венозные тромбозы
По этой теме было подчеркнуто, что в ближайшее десятилетие в арсенале антитромботических препаратов появятся новые генерации препаратов, и возможности консервативной терапии венозных тромбозов значительно улучшатся. Речь, в первую очередь, идет об ингибиторах Xа (непрямых и прямых) и IIа факторов свертываемости. Пероральные прямые ингибиторы Xа фактора (риваксобан, апикастран) уже получили положительные отзывы в клинических испытаниях в Европе с целью профилактики тромбоэмболических осложнений в ортопедической практике. В этом же направлении (профилактика и лечение) первые положительные результаты были получены и по дабигатрану – ингибитору IIа фактора. Представленные данные позволяют надеяться на расширение показаний для назначения этих препаратов в других областях медицины, что, впрочем, требует результатов долгосрочных проспективных исследований с полной беспристрастной оценкой пользы и риска. Недавний опыт с созданием, продвижением и последующим отзывом Арикстры показывает, что «подводные камни» могут встретиться на любом этапе данного процесса.
Comerota A. (США) в своем докладе подчеркнул целесообразность и важность проведения при тромбозе подвздошно-бедренного венозного сегмента открытых оперативных вмешательств. Несмотря на то, что сравнительные исследования по оценке отдаленных результатов подобных вмешательств отсутствуют, анализ нерандомизированных сообщений по этому вопросу показывает, что проходимость в зоне тромбэктомии в сроки до 10 лет сохраняется у 76% оперированных, а у 2/3 из них не отмечается значимого рефлюкса в зоне вмешательства. Следует подчеркнуть, что клиники, исповедующие активную хирургическую тактику при илиофеморальном тромбозе, в настоящее время расширяют сроки проведения подобных вмешательств (до 10 суток). Большое распространение при лечении венозных тромбозов илиофеморального сегмента получили методики локального катетерного тромболизиса. В настоящее время начаты 2 рандомизированных исследования (CAVENT, ATTRACT) для оценки основных принципов и методов устранения обструкции венозного русла при этой локализации.
Ни одного сообщения не было представлено в отношении применения кава-фильтров, хотя авторы подчеркивали возможность их использования лишь по очень строгим показаниям, в первую очередь сменные устройства. Это подтверждает наметившуюся широкую тенденцию к значительному сокращению числа подобных процедур в связи с появлением и активным развитием фармакомеханических возможностей тромбоэкстракции.
Проблема тромбоэмболических осложнений (ТЭО) во время авиапутешествий была затронута в докладе Eklof B. Выводы по еще незакончившемуся проекту WRIGHT свидетельствуют о значимости проблемы: в год авиапутешествия совершают 2 биллиона пассажиров, при этом общее число ТЭО достигает 150 тыс. случаев, а рассчитанное при этом число фатальных тромбоэмболий достигает 1500. Вторая фаза вышеупомянутого исследования и должна быть направлена на выработку конкретных профилактических мероприятий в этом направлении. Например, в случае имеющегося высокого риска возникновения тромбоза во время авиаперелета речь может идти о целесообразности применения активной профилактики (общие мероприятия, компрессия и даже использование фармакопрепаратов – низкомолекулярных гепаринов или пентасахаридов).
Национальные симпозиумы
По уже сложившейся практике в рамках конгресса различные флебологические сообщества (Германия, Франция, Латинская Америка, Азия и Австралия, США, Европейский Венозный Форум) имели возможность проведения собственных пленарных заседаний. Значимым событием было совместное французско-российское заседание, посвященное путям совершенствования лечения варикозной болезни. Данное заседание проходило под председательством Benigni J. и Шиманко А. с представлением докладов в формате «4+4» от каждой из сторон. В докладах французской стороны были затронуты вопросы ЭВЛК малой подкожной вены (87.5% окклюзий в сроки наблюдения до 1 года, при этом частота парестезий по латеральной поверхности голени доходит до 22.9%) [Vin F.]. Сравнительное исследование между 1% и 3% формой foam-form полидоканола при проведении стволовой склеротерапии показало преимущество 3% формы в сроки до 6 мес. (отсутствие рефлюкса у 65% и 85% соответственно), однако при выполнении дополнительного сеанса склеротерапии в зоне реканализации в сроки 6-12 мес. данное преимущество нивелируется. Через 1 год частота окклюзии ствола БПВ составляла 79% и 78% [Diamand J.]. Несмотря на противоречивое отношение к данному методу лечения стволового варикоза, однозначным остается положение о необходимости постоянного и длительного наблюдения за пациентом для своевременной коррекции возможных изменений в зоне вмешательства. При выборе в пользу данного вмешательства пациент должен получать полную и объективную информацию о возможности и необходимости повторных вмешательствах в отдаленные сроки наблюдения.
В сообщении Бурлевой Е. был представлен совместный опыт Челябинска и Екатеринбурга по устранению несостоятельных перфорантных вен. Авторы при оценке результатов ближайшего и отделенного периода отдают преимущество использованию высоинтенсивного лазерного излучения по сравнению с SEPS и микропенной склеротерапией. В докладе Шиманко А. это закреплено тезисом, что в настоящее время не существует универсального метода лечения ХЗВ, а непосредственный успех зависит от умелого сочетания общеизвестных стандартных хирургических методик с мининвазивными современными методами, которые в последнее время активно развиваются, а показания к их проведению еще четко не сформулированы.
Среди материалов специализированных симпозиумов можно отметить представление первых данных по научному проекту Vein Consult Program, инициированного UIP и проводимого при поддержке фармацевтической компании Сервье (Франция). Основной задачей программы является донесение данных по эпидемиологии различных форм ХЗВ практически во все развитые страны. За 2008-2009 гг. эти результаты обрабатываются по Румынии, Мексике, Испании и России. Масштабы проекта впечатляют: только по этим странам врачами общей практики обследованы 45000, а специалистами-флебологами – 5300 пациентов (общее количество участвующих в скрининге пациентов в этих странах составило 80000 человек). На основании полученных результатов будут получены новейшие данные о распространенности ХЗВ в тех или иных географических регионах и характере оказываемой помощи пациентам на местах. В России программа, реализовывающаяся под патронажем АФР, позволит оценить сложившееся взаимодействие терапевтического звена и хирургов-специалистов, тактику обследования и лечения пациентов с ХЗВ нижних конечностей.
Представленный обзор лишь поверхностно информирует читателя об основных моментах состоявшегося конгресса Международного союза флебологов (UIP). Несомненно, что подобное мероприятие чрезвычайно важно для медицинского сообщества. Только такой формат общения в виде прямых научных дискуссий и прений позволяет четко обозначить основные проблемы на сегодняшний день и различные пути их решения.