Обзор материалов 23-го Всемирного конгресса Международного Союза ангиологов (Афины, Греция, 21-25 июня 2008 г.)

И.М. Игнатьев

Отделение сосудистой хирургии, ГУ Межрегиональный клинико-диагностический центр,
Казань, Россия

РЕФЕРАТ: В статье представлен обзор материалов 23-го Всемирного конгресса Международного Союза ангиологов, проходившего в Афинах (Греция) 21-25 июня 2008 г. На форуме обсуждались актуальные проблемы сосудистой, эндоваскулярной хирургии и ангиологии. Отмечен высокий научный и организационный уровень конгресса.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: каротидная эндартерэктомия, стентирование, аневризмы аорты, эндопротезирование, венозные тромбозы, тромболизис, лазерная коагуляция, маркеры атеросклероза, антиагреганты.


С 21 по 25 июня 2008 г. в столице Греции Афинах прошел 23-й Всемирный конгресс Международного Союза ангиологов. Он стал значимым событием современной медицины.

Программа форума была чрезвычайно насыщенной: симпозиумы, сессии, лекции ведущих ученых мира проходили ежедневно одновременно в 7 залах.

На выставке были широко представлены диагностическая и лечебная аппаратура, инструментарий и большой спектр протезов, эндопротезов и стентов для сосудистой и эндоваскулярной хирургии, новые фармацевтические препараты, компрессионный трикотаж ведущих фирм, а также современная медицинская литература.

Перечень обсуждавшихся вопросов был весьма разнообразным и включал практически все разделы сосудистой, эндоваскулярной хирургии и ангиологии.

Значительное место в работе конгресса было уделено вопросам диагностики и лечения патологии сонных артерий.

G. Meimarakis и соавт. (Германия) определили значение так называемых «немых» (silent) церебральных инфарктов как факторов риска развития инсульта. Они были выявлены у 23.4% больных в гемисфере оперированной внутренней сонной артерии (ВСА). Мужской пол, окклюзия контрлатеральной ВСА и рецидивный стеноз были определены как независимые факторы риска «немых» инфарктов. Частота «немых» инфарктов была достоверно выше у симптомных пациентов (10.8% vs 4.5%, p=0.036).

C. Liapis и cоавт. (Греция) определяли уровень протеина S – 100 B как маркера повреждения мозговых клеток при каротидной эндартерэктомии (КЭАЭ) у пациентов без и с использованием внутрипросветного шунта. Выявлено транзиторное повышение уровня S – 100 B в крови пациента при пережатии сонных артерий. Использование временного шунта не влияло на отклонение этого показателя.

E. Debing и соавт. (Бельгия) исследовали маркеры воспаления (CRP, sVCAM, IL-6) и андрогены (общий и свободный тестостероны) у пациентов, подвергшихся КЭАЭ. Установлено значительное повышение показателей воспаления и снижение концентрации андрогенов по сравнению с контрольной группой. Это позволило предположить, что половые гормоны могут оказывать ингибирующий эффект на процессы атерогенеза.

G. Geroulakos и соавт. (Англия) выявили корреляцию экспрессии определенных генов и их связь с разными типами атеросклеротических бляшек (эхонегативные – нестабильные, эхопозитивные – стабильные).

G. Berardi и соавт. (Италия) затронули одну из сложных проблем каротидной хирургии – выполнение КЭАЭ в острой стадии ишемического инсульта. Оперировали больных преимущественно под местной анестезией с селективным использованием внутрипросветного шунта. Авторы сравнили 2 группы больных: 82 пациента, оперированных в первые 4 суток от начала инсульта, и 131 – в сроки, превышающие 4 недели. В острой стадии инсульта оперированы больные без выраженного неврологического дефицита, в сознании, с очагом инфаркта мозга <3 cм, при отсутствии сопутствующего геморрагического повреждения мозговой ткани. Летальных исходов не было. Статистически достоверного различия в результатах КЭАЭ между данными группами также не наблюдалось. Послеоперационные осложнения, такие как транзиторные ишемические атаки, малый и большой инсульты, составили 1.2% в первой группе пациентов, 1.4% – во второй.

Г.Ю. Сокуренко и соавт. (Россия) сообщили об отдаленных результатах эндартерэктомии из наружной сонной артерии (НСА) и резекции ВСА у 69 пациентов с окклюзией ипсилатеральной ВСА. Авторы отметили значительное улучшение церебральной гемодинамики, верифицированное ультразвуковым исследованием, частичный или полный регресс неврологической симптоматики, улучшение качества жизни у большинства пациентов.

E. Avgerinos и соавт. (Греция) также подчеркнули важное значение кровотока по НСА в обеспечении церебральной перфузии у пациентов с окклюзией ипсилатеральной ВСА. Стеноз НСА >75% и стеноз контрлатеральной ВСА >75% являются независимыми предикторами развития инсульта у таких больных. По мнению авторов, современная техника каротидной ангиопластики и стентирования (КАС), результатом которой является перекрытие устья НСА, ограничивает рутинное применение КАС в клинической практике.

В докладах J. Iliopoulos и соавт. (Греция) и L.M. Pedro и соавт. (Португалия) было показано, что синхронные операции КЭАЭ и аорто­коронарного шунтирования могут быть выполнены с низким риском летальности/инсульта (3% на 169 операций).

C. Setacci и соавт. (Италия) провели оценку рестенозов после каротидной ангиопластики и стентирования (КАС). Авторы выполнили 1598 процедур с техническим успехом 99.97%. Степень рестеноза оценивали по критериям NASCET. C помощью дуплексного сканирования оценивали пиковую систолическую (PSV) и конечную диастолическую (EDV) скорости кровотока во ВСА, соотношение скоростей во ВСА и ОСА (ICA/CCA), определяли наличие тромбоза и неоинтимального «нароста» (flap). При значении PSV ≥200 см/с выполняли ангиографию. Пациенты с рестенозом ≥70% подвергались повторной КАС. Значения PSV ≥300 см/с, EDV ≥140 см/с и соотношение ICA/CCA ≥3.8 соответствуют рестенозу ≥70%. Авторы показали высокую точность показателя PSV как индекса рестеноза, что позволяет использовать его при мониторинге после КАС.

T. Gerassimus и соавт. (Греция) исследовали факторы риска гемодинамической нестабильности в виде брадикардии и гипотензии после КАС. Эти факторы включали пожилой возраст, курение, поражение коронарных артерий, почечную недостаточность, заболевания периферических артерий, сахарный диабет, артериальную гипертензию. Пациенты с манифестирующей гемодинамической нестабильностью более подвержены риску развития неврологического дефицита, чем больные из гемодинамически стабильной группы (10.2% vs 4.9%).

Для предотвращения этих осложнений при выполнении КАС A. Chatziioannou и соавт. (Греция) предлагают чрескожную инфильтрацию каротидного синуса 5 мл 1% раствора лидокаина за 3 минуты до дилятации. Данный метод был применен у 33 пациентов. Случаев гемодинамической нестабильности (брадикардии и гипотензии), требующих инъекции атропина, не было.

D. Vasic и соавт. (Сербия) исследовали влияние статинов (симвастатина) на комплекс интима-медиа (IMT) ВСА как маркера атеросклероза и доказали возможность регрессии поражения при значении IMT <2.5 мм.

Традиционно в тематике ангиологического конгресса одно из основных мест занимают вопросы эндоваскулярной хирургии аневризм аорты, атеросклероза аорты, висцеральных и периферических артерий.

P. Gloviczki и соавт. (США) доложили об опыте лечения аневризм брюшной аорты и подвздошных артерий в клинике Мейо. С 1996 г. по 2007 г. у 2805 пациентов была выполнена открытая операция, у 686 – эндопротезирование брюшной аорты (технология EVAR). Пропорция EVAR остается постоянной в течение последних 5 лет и составляет 47% от общего числа операций при аневризме брюшной аорты. Результаты открытых операций прогрессивно улучшаются за счет оптимизации хирургической техники (забрюшинный доступ, минилапаротомия), выполнения EVAR у пациентов высокого риска. Ранняя летальность после открытых операций составила 2.5%, после EVAR – 1.26%. Легочная и сердечная недостаточность были менее частыми осложнениями после EVAR, чем при открытых вмешательствах (3% vs 16%). Осложнения, связанные с протезом, были менее частыми при открытой операции по сравнению с EVAR (4% vs 13%). Авторы рекомендуют применение открытых операций у мужчин при диаметре аневризмы >5.5 см, у женщин >5 см в возрасте менее 70 лет и отсутствии тяжелой сопутствующей патологии. EVAR применяют у пациентов высокого хирургического риска с подходящими для данной технологии анатомическими параметрами аневризмы.

По мнению авторов, применение фенестрированных эндопротезов и эндопротезов с браншами для почечных и висцеральных артерий, а также ретроградной висцеральной реваскуляризации существенно увеличат частоту использования технологии EVAR при юкстаренальных и супраренальных аневризмах брюшной аорты.

C. Bakoyiannis и соавт. (Греция) сравнили результаты применения технологии EVAR и открытых операций при разрывах аневризмы брюшной аорты и симптомных аневризмах. Авторы провели мета-анализ 25 рандомизированных исследований, включающих 7193 пациента. У 6393 из них была выполнена открытая операция, у 800 – EVAR. Летальность после EVAR была существенно ниже (p<0,0001) по сравнению с открытыми операциями. Тем не менее, авторы подчеркивают значительную гетерогенность мета-анализа, что требует большой осторожности в принятии выводов.

P. Cao (Италия) отметил, что оптимальная стратегия лечения малых аневризм брюшной аорты (диаметр от 4 см до 5.4 см) продолжает оставаться предметом дискуссии. EVAR является методом выбора при коррекции этой патологии. Автор представил дизайн двух рандомизированных мультицентровых исследований (начало – 2004 г.) применения EVAR технологии у данной группы пациентов: CAESAR (Eвропа – 740 пациентов) и PIVOTAL (США – 1700 пациентов).

В сообщениях E. Verhoeven и соавт. (Нидерланды), F. Criado (США) анализируется опыт применения фенестрированных и мультибраншевых эндопротезов в лечении торакоабдоминальных аневризм аорты, охватывающий более 200 случаев. Авторы отмечают, что данная эндоваскулярная техника находится в ранней стадии развития и весьма перспективна. Открытая и эндоваскулярная хирургия будут продолжать сосуществовать.

V. Riambau (Испания) в своем докладе охарактеризовал преимущества и недостатки эндопротезов для лечения аневризм грудной аорты, представленных на Европейском рынке. TAG (Gore) обладает хорошей гибкостью и легко раскрывается. Недостатком эндопротеза является неточное позиционирование в дуге аорты. Преимуществом Zenith TX2 Stent Graft является относительно небольшой диаметр доставляющего устройства. Кроме того, TX2 служит платформой для создания новых моделей фенестрированных и снабженных браншами эндопротезов.

Relay Thoracic Endograft обладает высокой гибкостью, возможностью контроля и точного развертывания проксимального конца. Его недостатком, как и у других грудных эндопротезов, является большой размер доставляющего устройства. Endofit Thoracic stent graft имеет значительную прочность. Однако небольшой разброс диаметров протеза (от 34 мм до 42 мм) ограничивает его применение в клинической практике. E-vita stent Graft имеет улучшенное доставляющее устройство, однако конфигурация стентграфта ограничивает его использование при ангуляции дуги аорты.

Резюмируя свое выступление, автор отметил, что идеального торакального эндопротеза не существует. Выбор эндопротеза зависит от его дизайна, характера и локализации патологии, а также опыта оператора. Некоторые технологические усовершенствования в будущем значительно увеличат применение торакальных эндопротезов в клинической практике.

M. Henry и соавт. (Франция) сообщили, что у 20-40% больных при стентировании почечных артерий встречается атероэмболизм, ухудшающий функцию почки. Авторы применили новый фильтр Fibernet с аспирационной системой при стентировании стенозирующих поражений почечных артерий у 121 пациента с вазоренальной гипертензией. Непосредственный технический успех был достигнут в 100% наблюдений. В указанном фильтре видимый дебрис был выявлен в 100% случаев. Результаты работы демонстрируют эффективность и безопасность применения дистальной протекции при стентировании почечных артерий.

K. Ktenidis и соавт. (Греция) представили результаты применения так называемых «kissing» стентов у 54 пациентов с поражением бифуркации аорты. Множественные стенозы подвздошных артерий подвергались симультанной ангиопластике и стентированию. У большинства пациентов отмечено увеличение дистанции безболевой ходьбы. Через 21 месяц у 41 пациента сохранился хороший клинический результат. В 2 случаях вмешательство оказалось неэффективным. Летальных исходов не было. Авторы считают данную технику безопасной и результативной.

А.В. Покровский и соавт. (Россия) доложили об уникальном опыте 47 операций на торакоабдоминальной аорте при неспецифическом аорто­артериите. У 39 больных реконструкции подверглись торакоабдоминальная аорта и ее ветви. Приведены показания к хирургическому лечению. Послеоперационная летальность составила 8.5%.

W. Zhong-Cao и соавт. (Китай) поделились опытом лечения 10 пациентов с достаточно редкой патологией – синдромом сдавления левой почечной вены верхней брыжеечной артерией (nutcracker syndrome), сопровождающимся гематурией и протеинурией. Диагноз был верифицирован при дуплексном сканировании и магнитно-резонансной ангиографии. Транспозиция верхней брыжеечной артерии ниже почечной вены была выполнена в 5 случаях, транспозиция левой почечной вены – в 2, стентирование – в 3. Градиент давления между левой почечной веной и нижней полой веной до лечения составлял 15±5 см водного столба, после вмешательств – 3.3±1.7. Хорошие результаты с нормализацией анализов мочи наблюдали во всех случаях. Учитывая молодой возраст пациентов, хирургическое лечение считают оптимальным. Стентирование может вызвать развитие интимальной гиперплазии с трансформацией в тромбоз вены.

J.H. Ulloa и соавт. (Колумбия), S. Kirana и соавт. (Германия) представили результаты аутотрансплантации стволовых клеток костного мозга (CD34+) у 64 больных с заболеваниями периферических артерий. Препарат вводили в ишемизированные мышцы голени. У большинства пациентов повысилась температура стопы по данным кожной термометрии, купировались боли в покое, возросло значение лодыжечно­плечевого индекса. В 23% случаев увеличилась дистанция безболевой ходьбы.

P. Poredos (Словения) показал значение преклинических маркеров атеросклероза. Классическим воспалительным маркером острой фазы атеросклеротического процесса является уровень CRP (С – реактивного протеина). CRP скрининг может иметь большое значение в глобальной оценке будущих кардиоваскулярных событий. Увеличение циркулирующих маркеров эндотелиальной функции (эндотелин, адгезивные молекулы, фактор Виллебранда и др.), показывающих гиперактивность эндотелиальных клеток вследствие их повреждения, отражает тяжесть атеросклеротического процесса у данного индивидуума.

Оценка комплекса интима-медиа (IMT) крупных магистральных, особенно сонных, артерий с помощью В-метода ультрасонографии – один из важнейших параметров для определения анатомической распространенности атеросклероза и оценки кардиоваскулярного риска. Измерение IMT все чаще используется в клинических исследованиях как тест для оценки эффективности различных превентивных мер, включая лекарственную терапию. Большой интерес представляет клиническое применение данной техники для выявления асимптомного атеросклероза и идентификации субъектов высокого риска.

На конгрессе широко обсуждались актуальные проблемы флебологии и лимфологии.

Большой интерес вызвала лекция A. Comerota (США), посвященная агрессивной тактике лечения тромбозов глубоких вен (ТГВ) проксимальной локализации. Автор отметил, что всем больным ТГВ в обязательном порядке должна выполняться компьютерная томография груди, живота и таза. 79% идиопатических тромбозов, по данным докладчика, имеют раковую этиологию.

Лечение включало фармакомеханический тромболизис с помощью устройства Trellis® 8 Catheter и прямой катетерный тромболизис, а также тромбэктомию катетером Фогарти.

Через 5 лет проходимость подвздошных вен составила 76%, компетентность бедренно-подколенного сегмента отмечена в 63% случаев. Частота кровотечений после тромболизиса была менее 5%.

Z.C. Wang и соавт. (Китай) привели результаты тромбэктомий при тромбозах подвздошных вен с выраженным отеком конечности. Все случаи были верифицированы флебографией. У 56 больных в патологический процесс были вовлечены бедренная, подколенная вены и вены голени. Оперирован 171 пациент. Постоянный или временный кава-фильтр использовали во всех случаях. Тромбэктомию завершали созданием временной проксимальной артерио­венозной фистулы, которую разобщали через 6 недель. Интервенция была успешной у 157 больных. Резидуальные тромбозы наблюдали в 70 случаях. Повторная тромбэктомия выполнена у 54 пациентов, тромболизис – у 14.

Результаты лечения прослежены в сроки от 2 до 84 месяцев у 142 больных. Отек нижней конечности купировался у 112 из них, у 6 сохранялся незначительный отек. Посттромботический синдром имел место в 14 случаях. Тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и летальных исходов не было.

Авторы считают активную тактику лечения венозных тромбозов проксимальной локализации у пациентов с выраженной клинической картиной заболевания эффективной и безопасной.

Е. Ascher (США) привел интересные статистические данные по проблеме поверхностного тромбофлебита. Приблизительно у 125 000 человек в США ежегодно регистрируют эту патологию. По данным мета-анализа, сопутствующий тромбоз глубоких вен встречается в 6-44% случаев, асимптомная ТЭЛА – в 20-33%, симптомная ТЭЛА – в 2-13%.

P. Gloviczki и соавт. (США) рассказали о результатах лечения 70 пациентов с синдромом верхней полой вены (ВПВ) неопухолевой этиологии. 42 из них были подвергнуты шунтирующим операциям через срединную стернотомию. В качестве шунта использовали сформированный из большой подкожной вены спиральный протез (n=22), протез ePTFE (n=13), бедренную вену (n=6), аллографт (n=1). Эндоваскулярное лечение (ангиопластика и стентирование) проведено в 28 случаях.

Первичная и вторичная проходимость шунтов составили 45% и 75%, восстановление просвета ВПВ после эндоваскулярных интервенций – 44% и 96% через 3 и 5 лет соответственно. Отдаленные положительные клинические результаты после эндоваскулярных вмешательств отмечены у 93% пациентов. В лечении доброкачественного синдрома ВПВ эндоваскулярные методы являются предпочтительными.

R. Shields и соавт. (США) показали возможность безопасного удаления временного кава-фильтра (Bard Recovery, Gunther Tulip, OptEasy) в сроки более 180 дней после его установки.

J. Illoa и соавт. (Колумбия) привели данные латиноамериканского мультицентрового проспективного исследования ENOF (ENdovenous Occlusion FOAM). В 16 клиниках изучали результаты применения foam-техники с помощью склеропрепарата lapidium chlorhidrate в лечении поверхностной венозной недостаточности. Оценка эффективности лечения проводилась с помощью дуплексного сканирования через 48 месяцев. Облитерация ствола большой подкожной вены варьировала в пределах от 91.6% до 95.2%.

T. King (США) представил большой опыт (1114 пациентов) сочетанного применения эндовазальной лазерной коагуляции (ЭВЛК) стволов подкожных вен и микропенной эхо-склеротерапии варикозных притоков.

P. Bull (Австрия) информировал о применении ЭВЛК в сочетании с инстилляцией в порт эндовенозного катетера микропенного 2% полидоканола у 206 пациентов со стволовым варикозом. Непосредственный эффект был в 100% случаев. В сроки до 48 месяцев неполная облитерация стволов подкожных вен отмечена у 9.3% больных. Сделан вывод, что этот новый малоинвазивный метод весьма перспективен для применения в клинике.

D. Carradice и соавт. (Англия) провели рандомизированное исследование применения ЭВЛК в качестве монотерапии и сочетания ЭВЛК с амбулаторной флебэктомией (EVLTAP). Авторы пришли к выводу, что сочетанные операции хорошо переносятся, могут выполняться под местной анестезией и обеспечивают оптимальный клинический результат.

N. Unno и соавт. (Япония) представили новый метод изучения лимфатической дисфункции с помощью флуоресцентной лимфографии с использованием индоцианина зеленого. Данный метод, помимо хорошей визуализации поверхностных лимфатических сосудов, позволяет провести функциональную оценку транспорта лимфы.

Ряд интересных сообщений был посвящен вопросам коагуологии.

J. Fareed (США) доложил о новейших антиагрегантах. Он показал, что тиенопиридиновый агент – празугрель – эффективнее клопидогреля за счет быстрого и более выраженного ингибирующего действия. Помимо празугреля, прямые P2Y12 ингибиторы, такие как кангрелор и AZ06140, находятся в стадии изучения к применению в клинической практике. В отличие от празугреля эти препараты не нуждаются в метаболической активации. Ряд препаратов – ингибитор GP IIb/IIIa интегрин, ингибитор тромбоксана S 18886 – проходят различные стадии клинических исследований.

Несмотря на появление новейших антиагрегантов, сочетание их с аспирином остается актуальным.

J. Walenga (США) в своем докладе осветила вопросы диагностики и лечения гепарин­индуцированной тромбоцитопении (ГИТ). ГИТ встречается у 15% пациентов. Типичной клинической манифестацией этого патологического состояния является 50% уменьшение числа тромбоцитов через 4-14 дней после применения нефракционированного или, реже, низкомолекулярного гепарина. ГИТ ассоциируется с гиперкоагуляцией и высокой частотой венозных или артериальных тромбозов.

В основе ГИТ лежит аутоиммунная реакция, «мишенью» которой является комплекс гепарина и фактора PF4 тромбоцитов. Из-за высокого риска развития тромбозов пациенты с ГИТ нуждаются в антикоагулянтной терапии. При появлении первых признаков ГИТ гепарины следует отменять как можно раньше.

В лечении ГИТ используются прямые ингибиторы тромбина: аргатробан, лепирудин, бивалирудин. Антагонисты X фактора (данапароид, фондапаринукс, ривароксабан, апиксабан) также могут применяться для профилактики венозных тромбозов, однако они менее эффективны, чем прямые ингибиторы тромбина. Комбинация данных групп препаратов в сочетании с противовоспалительной терапией рассматривается как перспективный метод лечения пациентов с ГИТ.

Отрадно отметить, что с докладами на столь представительном форуме выступили известные российские ангиохирурги (А.В. Покровский, А.В. Гавриленко, В.М. Седов, Г.Ю. Сокуренко и др.). Научный уровень их докладов был по достоинству оценен зарубежными коллегами.

Представленный обзор охватывает лишь ключевые вопросы, которые обсуждались на Всемирном конгрессе Международного Союза ангиологов. За пределами обзора остались интересные сообщения по актуальным проблемам ангиологии. Материалы форума опубликованы в ряде зарубежных журналов.

Безусловно, высокий уровень организации конгресса позволил его участникам плодотворно работать на многочисленных заседаниях и получить свежую информацию о последних достижениях в ангиологии.


Литература

  1. J. Int. Angiology. 2008; 27, Suppl.1: 204.