Методологические подходы к ультразвуковой оценке патогенетической и гемодинамической значимости стеноокклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий (обзор литературы)

С.Э. Лелюк¹, Е.И. Опольская², Е.В. Шлык³, В.Г. Лелюк³

1) ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования МЗ и СР РФ
2) МУЗ Клинический диагностический центр № 1 Комитета здравоохранения г. Москвы
3) Научно-исследовательский институт цереброваскулярной патологии и инсульта ГОУ ВПО РГМУ МЗ и СР РФ

РЕФЕРАТ: В обзорной статье подробно освещены патогенетические механизмы ишемических нарушений мозгового кровообращения, а также методологические подходы к ультразвуковой оценке стеноокклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ишемическое нарушение, мозговое кровообращение, ультразвуковое исследование, брахиоцефальные артерии.

Стеноокклюзирующие поражения магистральных артерий головы атеросклеротического генеза являются одной из основных причин ишемических расстройств мозгового кровообращения, что подтверждается обширными статистическими данными [1-4]. В связи с этим одной из основных задач является ранняя адекватная диагностика вышеозначенной патологии, а также определение ее значимости для развития церебрального инсульта.

1. Патогенетические механизмы ишемических нарушений мозгового кровообращения

Выделяют три основных патогенетических механизма развития ишемического инсульта: эмболический, тромботический и гемодинамический [7,8].

Эмболический механизм. В качестве источника эмболии мозговых сосудов может рассматриваться поражение, локализующееся в различных отделах сердечно-сосудистой системы человека.

1. Церебральные микроэмболы могут представлять собой фрагменты атеросклеротических бляшек и (или) тромбов, находящихся в дуге аорты, плечеголовном стволе, сонных и позвоночных артериях [7,9-18]. Показано, что риск развития инфаркта мозга по механизму артерио-артериальной эмболии связан со структурными особенностями атеросклеротической бляшки (АСБ) [8,19-29].

2. Кардиоартериальные эмболии [9,30-32] сопряжены с различными видами кардиальной патологии, обладающими высоким «эмбологенным потенциалом». Возможно формирование эмболоопасных элементов на клапанах сердца (при ревмокардитах, неревматических заболеваниях аортальных и митральных клапанов, искусственных клапанах сердца, инфекционных и неинфекционных эндокардитах и др.); образование внутрисердечных тромбов вследствие локальных нарушений гемодинамики (застоя крови и эндокардиальных нарушений при аритмиях, инфарктах миокарда, кардиомиопатиях и др.). Доля кардиоэмболических инфарктов в структуре всех инфарктов мозга составляет 20-25% [6].

3. Иногда происхождение эмболии связано с венами большого круга кровообращения (тромбозы вен конечностей, брюшной полости, малого таза и др.). В мозговые сосуды эмбол попадает через незаращенное овальное окно межпредсердной перегородки (парадоксальная эмболия) [6-8].

4. Эмболия может иметь место во время и после кардиоваскулярных операций (каротидная эндартерэктомия [33-36], каротидная ангиопластика [37,38], кардиопульмональный анастомоз [39-41]), аорто-коронарное шунтирование [6], инвазивных исследований сердечно-сосудистой системы (церебральная ангиография [43,44]) и т.д.

5. В ряде случаев эмболия мозговых сосудов наблюдается при бронхоэктатической болезни, эмпиеме плевры, кавернах и абсцессах легкого, при злокачественных опухолях, при общих инфекционных заболеваниях [6]. В редких ситуациях может иметь место жировая эмболия мозговых сосудов (при переломах длинных трубчатых костей или при операциях, связанных со значительной травматизацией подкожной жировой клетчатки), а также газовая эмболия (например, при операциях на легких или в условиях искусственного кровообращения, при пневмотораксе, при кессонных работах) [8].

Тромботический механизм реализуется в результате окклюзии приводящего экстра- или интракраниального сосуда, обусловленной тромбозом или атеросклеротической облитерацией (закупорка сосуда разрастающейся атеросклеротической бляшкой) [2,19,45,46]. Способствовать развитию тромбоза могут также нарушения баланса свертывающей и противосвертывающей систем крови, синдром повышенной коагулянтности крови, ангиодистонические изменения в сосудах, снижение сердечного выброса, артериального давления, замедление мозгового кровотока, сопряженное с другими причинами и т.д. [6,8,45-48]. Тромбообразование является результатом сложных биохимических нарушений, приводящих к сходным последствиям. Также на развитие этого процесса оказывают влияние местные анатомические и функциональные факторы [48,49].

Сосудистая мозговая недостаточность в качестве причины развития НМК в общем виде может быть определена как состояние, при котором имеется несоответствие между потребностями мозга и возможностями его сосудистой системы обеспечить их полноценным кровоснабжением [48]. Инфаркт мозга, реализующийся по механизму сосудисто-мозговой недостаточности, чаще развивается в ситуациях, когда критическое снижение мозгового кровотока наступает вследствие нарушения общей гемодинамики или срыва ауторегуляции мозгового кровообращения, при наличии стеноза (стенозов) и (или) окклюзии крупного экстра- и (или) интракраниального мозгового сосуда [7,8,47,49]. Имеются сведения, что подобный гемодинамический «результат» может иметь место и при патологической извитости артерий [8,48].

Таким образом, стеноокклюзирующие заболевания мозговых артерий могут сопровождаться критическим снижением уровня мозгового кровообращения, в результате чего включение различных внемозговых факторов переводит церебральную циркуляторную систему в неустойчивое состояние, зависящее от текущего уровня центральной гемодинамики [8,48]. Угнетение сердечной деятельности (сердечная слабость), снижение сосудистого тонуса (шок, коллапс и др.), уменьшение или перераспределение массы циркулирующей крови (кровопотери, отвлечение крови на периферию сосудистой системы и др.) в подобной ситуации усугубляют церебральную ишемию [48]. Отрицательное влияние на мозговой кровоток при этом также могут оказывать патологические состояния, приводящие к гипоксии мозга (анемия, легочная недостаточность, интоксикация и др.) [49]. Кроме того, повышение нейрональной активности в участках мозга с критически низким уровнем кровоснабжения требует многократного увеличения регионарного мозгового кровотока, что значительно усиливает ишемию тканей мозга даже при отсутствии дополнительных неблагоприятных факторов [50]. Развивающаяся в результате перечисленных причин тесная зависимость мозгового кровотока (МК) от состояния общего кровообращения возникает только при напряжении ауторегуляции МК. Этим объясняется формирование нетромботических инфарктов мозга даже на фоне исходно высокого уровня системного артериального давления [8].

Однако концепция гемодинамически значимого стенозирования является упрощением сложного взаимодействия множества факторов, оказывающих влияние на церебральную циркуляцию. Поэтому оценка степени нарушений МК в каждом конкретном случае должна проводиться с учетом не только морфологических изменений, но и функционального состояния отдельного сосудистого бассейна, а также системы кровообращения в целом. При недостаточной компенсации гемодинамически значимый стеноз приводит не только к развитию локальных изменений, но и системных гемодинамических сдвигов [7]. Появление препятствия на пути кровотока – развитие стеноза или окклюзии просвета сосуда обусловливает формирование выраженных циркуляторных нарушений как локального, так и системного характера. Степень выраженности и характер последних зависят от ряда факторов:

протяженности и диаметра суженного сегмента артерии;
неровности внутренней поверхности;
степени несимметричности сужения и его формы;
соотношения площади поперечного сечения суженного сегмента и площади поперечного сечения неизмененного сосуда;
градиента артериовенозного давления;
величины периферического сопротивления дистальнее места стеноза;
величины сердечного выброса;
реологических свойств крови;
наличия и выраженности источников коллатеральной компенсации;
состояния реактивности сосудистой стенки [7,51-56].

Все гемодинамические феномены, связанные с существованием стенозов, можно разделить на первичные, вторичные и третичные. Первичный эффект стеноза – это локальное возрастание скорости кровотока (и величины кинетической энергии потока) в зоне стеноза. Вторичный эффект стеноза заключается в изменениях скорости кровотока, типа потока, пульсовых колебаний давления проксимальнее и дистальнее зоны стеноза. Совокупность первичных и вторичных эффектов стеноза формирует локальный гемодинамический сдвиг. Третичный эффект стеноза состоит в коллатеральной перестройке системы циркуляции в дистальном отделе бассейна пораженного сосуда (т.е. дистальной гемодинамики), а также изменении сосудистой реактивности [7,57,58].

При стенозах с редукцией просвета менее 40% по диаметру относительно первоначального просвета локальные и системные изменения гемодинамики отсутствуют. Стенозы от 40% до 60-65% сопровождаются развитием первичных и вторичных эффектов. Выраженность эффектов увеличивается со степенью стенозирования. При стенозах 50%-65% по диаметру отмечается развитие умеренно выраженных третичных эффектов, не сопровождающихся грубыми нарушениями энергетических составляющих потока, прежде всего, величины внутрипросветного давления. Поэтому такие нарушения гемодинамики приводят к развитию так называемого «скрытого» дефицита кровотока, выявляемого только при проведении нагрузочных тестов. Выраженность энергетических потерь при умеренных степенях стенозов невысока, поэтому отмечается практически полная нормализация как линейных, так и объемных параметров кровотока в дистальном отделе. Третичные эффекты стеноза при этом обычно не развиваются. При стенозах более 65-70% по диаметру выявляются как локальные, так и системные эффекты [7,51,52,58].

Системные нарушения гемодинамики обусловлены снижением перфузионного давления в бассейне пораженного сосуда дистальнее места стеноза или окклюзии. Уровень перфузионного давления определяется разницей между средним артериальным давлением и внутричерепным давлением. По данным различных авторов [7,49,50,59], к снижению перфузионного давления дистальнее зоны поражения приводит сужение просвета сосуда на 50% по диаметру и более.

Проблема гемодинамической значимости стеноокклюзирующих поражений до настоящего времени не решена. Спорным остается вопрос о том, является ли гемодинамически значимым стеноз, теоретически приводящий к развитию перфузионного дефицита. Таковым считают стеноз (окклюзию), дистальнее которого (которой) развивается реальный перфузионный дефицит, сопряженный с недостаточностью коллатеральных и функциональных источников компенсации [7,57,60].

2. Церебральный сосудистый резерв

Возможность развития ишемических нарушений мозгового кровообращения во многом зависит от состояния церебрального сосудистого резерва, который определяется способностью системы мозгового кровообращения компенсировать гемодинамические нарушения и обусловливается сочетанным функционированием анатомических и функциональных источников компенсации [7,57].

Понятие анатомических источников объединяет пути коллатеральной циркуляции, а также сами магистральные артерии головы. В соответствии с особенностями строения сосудистой системы головного мозга различают четыре основных анатомических уровня коллатерального кровообращения: один внечерепной и три внутричерепных [5,61]. Внечерепной уровень мозгового коллатерального кровообращения представляет собой группу анастомозов между системами сонных и подключично-позвоночных артерий [5,7,46]. Внутричерепные уровни мозгового коллатерального кровообращения представлены тремя группами анастомозов, к которым относят Виллизиев круг, анастомозы между мозговыми артериями на поверхности мозга и внутримозговую сосудисто-капиллярную сеть [2,5,46,61].

Кроме описанных выше, имеется ряд других анастомозов. Из них наибольшее значение при стенозах (окклюзиях) внутренней сонной артерии придается прямому интра-экстракраниальному анастомозу одной из ее ветвей – глазной артерии (a. ophtalmica) с ветвями наружной сонной артерии в области угла глаза, лба и спинки носа [6,7,60].

Значение коллатерального кровообращения в обеспечении компенсаторных процессов в сосудистой системе головного мозга чрезвычайно велико. Сеть анастомозов между артериями позволяет перераспределять кровь между различными областями его сосудистой системы. Потребность в этом возникает как в нормальных условиях, так и при патологии. В норме анастомозы сосудистой системы мозга функционируют периодически. Так, например, если система мозгового кровообращения находится в состоянии динамического равновесия (без коллатерализации кровотока), кровоток в соединительных артериях Виллизиева круга имеет низкие амплитудные характеристики и направлен в сторону функционально активных в данный момент областей головного мозга [7]. При развитии патологии, в частности, при закупорке сосудов мозга, роль истинных анастомозов существенно возрастает. Преимущество анастомозов Виллизиева круга заключается в том, что при их включении не требуется больших затрат времени на формирование путей коллатерального кровоснабжения [2,7,59]. Своевременное перераспределение кровотока по ним является важнейшей предпосылкой осуществления эффективного коллатерального кровообращения в мозге, так как «временной зазор» здесь ограничен весьма коротким промежутком, что связано с высокой чувствительностью нервных клеток к гипоксии. Медленное развитие сети коллатералей обычно не имеет клинического значения, так как завершению ее формирования предшествует гибель вещества мозга [2,19]. Таким образом, сам факт наличия у больных сети коллатералей, определяемой ангиографически, не является критерием ее функциональной состоятельности. Важен объем коллатерального кровоснабжения, который она в состоянии обеспечить, и время, требуемое для достижения этого объема [7,8].

Функциональные источники компенсации определяются деятельностью ауторегуляторных механизмов системы мозгового кровотока. В процессе регуляции притока крови к мозгу магистральные артерии головы действуют как единая функциональная система. Ее роль заключается в обеспечении постоянства кровоснабжения мозга и его относительной независимости от изменений общего уровня кровообращения [8,50,57]. Это достигается путем устранения ряда неблагоприятных влияний на мозговое кровообращение: колебаний системного артериального давления, несоответствия между притоком и оттоком крови в сосудистой системе мозга и др. [8,48].

Система ауторегуляции мозгового кровотока включает пять регуляторных механизмов: миогенный, метаболический, неврогенный, гуморальный и эндотелиальный. Эффектором при всех регуляторных воздействиях являются гладкие мышцы мозговых сосудов, сокращение или расслабление которых приводит к соответствующим изменениям просветов сосудов и уровня мозгового кровотока [7,8,48,49,62]. Пути передачи информации о потребностях функционирующих участков мозга на его сосуды изучены недостаточно. Наиболее полное представление имеется о миогенном и метаболическом механизмах регуляции сосудистого тонуса, из которых последнему придается особенно важное значение [57].

Миогенная регуляция мозгового кровотока опосредуется реакциями гладких мышц сосудистой стенки на изменение внутриартериального давления. При повышении внутрипросветного давления артерии сужаются (вазоконстрикция), при снижении – расширяются (вазодилатация) (эффект Остроумова-Бейлисса) [8,48,57].

К активации метаболического механизма ауторегуляции МК приводит изменение уровня углекислоты в крови и (или) межклеточном веществе головного мозга и связанное с этим изменение рН [57]. Функциональная активация нервных клеток инициирует цепь метаболических реакций, что в конечном итоге приводит к снижению артериального сосудистого тонуса, расширению церебральных артерий, увеличению мозгового кровотока. Наиболее лабильным и эффективным фактором, изменяющим рН, является парциальное давление углекислого газа в крови. Механизм действия гипоксии изучен недостаточно. Тем не менее, установлено, что расширение церебральных артерий развивается при падении напряжения кислорода ниже 50-60% от его нормального значения [7,8,48,49].

Неврогенный механизм регуляции мозгового кровообращения функционирует благодаря существованию специальных анализаторов, рецепторов, афферентных и эфферентных путей, нервных центров. Рецепторный аппарат представлен баро-, тензо- и хеморецепторами, сконцентрированными в синокаротидной зоне и дуге аорты, барорецепторами, имеющимися в сосудах мозга, в зонах бифуркаций артерий, венах и венозных синусах. Афферентные пути направляются к вазомоторным центрам ретикулярной формации моста и продолговатого мозга, контролируемым супрапонтинными образованиями, стимуляция которых усиливает или угнетает симпатическую активность, приводя, таким образом, к развитию констрикторных или дилататорных сосудистых реакций [7,48,49].

Гуморальная регуляция связана с секрецией биологически активных веществ, которые выделяются органами и тканями и оказывают специфическое действие, вступая в контакт с рецепторами эффекторных клеток и органелл. Некоторые из этих соединений являются одновременно медиаторами нервных импульсов в центральной нервной системе и вегетативных ганглиях [48]. К гуморально-активным веществам относят ацетилхолин, норадреналин, адреналин, дофамин, серотонин, гистамин, тирамин, вазоактивные пептиды, простагландины. Результатом действия вазоактивных веществ являются вазоконстрикция и вазодилатация мозговых сосудов, сопровождающиеся соответствующими изменениям мозгового кровотока [49].

Эндотелиальный механизм реализуется в результате выделения эндотелиальных факторов, имеющих кратковременное действие [7]. В настоящий момент известно, что эндотелий контролирует сосудистый тонус через высвобождение сосудорасширяющих или сосудосуживающих факторов и моделирует сократительную активность находящейся под ним гладкой мускулатуры сосудов. В этой связи исследования in vitro и in vivo продемонстрировали, что эндотелиально обусловленное сужение сосудов определяется выбросом так называемых факторов констрикции эндотелиального происхождения (Endotelium-Derived Constricting Factors – EDCF), а эндотелиально обусловленное расширение сосудов вызвано высвобождением вазоактивных веществ – расслабляющих факторов эндотелиального происхождения (Endotelium-Derived Relaxing Factors – EDRF). Внимание исследователей фокусируется на одном релаксирующем факторе эндотелиального происхождения – монооксиде азота (NO). В физиологических условиях монооксид азота обладает антитромбоцитарным и сосудорасширяющим эффектами. NO выделяется из эндотелия не только в клетки гладкой мускулатуры, но и в просвет кровеносных сосудов, ингибируя повышенную агрегацию тромбоцитов через механизм отрицательной контркоагуляции. В физиологических условиях количество NO, выделившееся в просвет сосудов, нейтрализуется гемоглобином.

В обеспечении ауторегуляции МК основную роль играют локальные механизмы компенсации: миогенный, эндотелиальный и метаболический. Cочетанное функционирование всех перечисленных механизмов ауторегуляции поддерживает мозговой кровоток на относительно постоянном, достаточном для обеспечения нормальной функции мозга уровне [48]. Внешние воздействия, приводящие к выраженным нарушениям центральной и периферической гемодинамики, метаболизма, кислотно-щелочного равновесия, могут вызвать срыв механизмов ауторегуляции с развитием грубых церебральных циркуляторных нарушений, сопровождающихся развитием клинических неврологических синдромов [6-8,45,47,48].

3. Этапность развития компенсаторных изменений мозгового кровообращения при стеноокклюзирующих поражениях брахиоцефальных артерий

На основании данных, полученных в результате экспериментальных окклюзий у животных, И.В. Ганнушкина [61] выделила две стадии в развитии компенсации гемодинамических нарушений. Первая стадия (продолжительностью 2-3 недели) развивается в течение нескольких секунд после «закрытия» артерии и характеризуется диффузным расширением всех сосудов на поверхности мозга, относящихся к бассейну выключенной артерии, а также сосудов, анастомозирующих с ней. Эта стадия описывается рядом авторов как реактивная гиперемия [7,50,61,63]. Во второй стадии наиболее короткие и прямые анастомозы берут на себя функцию основных путей коллатерального притока крови в бассейн окклюзированной артерии. Таким образом, к концу 3-4 недели происходит вычленение основных коллатеральных источников кровоснабжения (при нормализации остальных его частей) [50,61].

Подобные этапы в развитии компенсации нарушений гемодинамики были описаны В.П. Шафрановой [50]. Также, основываясь на экспериментальных данных, она выявила, что процесс перестройки анастомозов в коллатеральные пути сопровождается гиперплазией мышечных волокон средней оболочки и увеличением количества соединительно-тканных клеток с развитием в стенке артерий миоэластоза, сменяющегося миоэластофиброзом.

Основываясь на результатах позитронной эмиссионной томографии, W.J. Powers в 1988 году выделил несколько стадий развития ишемии [63]. При нормальном перфузионном давлении (стадия 0), то есть при отсутствии препятствий кровотоку в питающих мозг артериях и достаточном минутном объеме сердца, регуляция мозгового кровотока осуществляется за счет изменения диаметра внутримозговых сосудов. При небольшом снижении перфузионного давления (стадия 1) первым компенсаторным ответом сосудистой системы мозга является расширение сосудов. Объем крови в мозге при этом повышается, а уровень фракции извлечения кислорода остается в пределах нормальных значений. При дальнейшем падении перфузии (стадия 2), когда возможности вазодилатации исчерпываются, начинает снижаться мозговой кровоток, окислительный метаболизм поддерживается с помощью повышения экстракции кислорода из артериальной крови (объем крови в мозге может снижаться). Продолжение снижения перфузии мозга приводит к несостоятельности компенсаторных механизмов сосудистой системы и развитию инфаркта мозга [63,64].

Таким образом, первичная реакция сосудистой системы мозга на развитие стеноза крупной приводящей артерии 70% и более по диаметру, а также окклюзии одной из брахиоцефальных артерий состоит в развитии состояния реактивной гиперемии в бассейне пораженной и анастомозирующих с ней артерий. К дилатации приводит тканевой ацидоз, активирующий метаболический механизм ауторегуляции мозгового кровотока [50,61,63]. Если уровень ацидоза выходит за рамки функционирования метаболического механизма ауторегуляции, развиваются необратимые нарушения гемодинамики. Затем происходит процесс перестройки анастомозов в коллатеральные пути с одновременным уменьшением реактивной гиперемии [7,50,57,61,63,64].

Формирование адекватной коллатеральной компенсации является динамическим процессом, сроки развития которого определяется рядом факторов. Основными из них являются степень стеноокклюзирующего поражения, его распространенность и темпы прогрессирования, количество потенциальных источников коллатеральной компенсации, их состоятельность, состояние вещества головного мозга (в частности, характер и степень метаболических нарушений, наличие и объем очагов) и системы ауторегуляции [7,8,48,63,65]. Существенно ограничиваются возможности коллатеральной компенсации при аномалиях строения Виллизиева круга (передняя и задняя трифуркации и т.д.), при локализации атеросклеротического поражения дистальнее Виллизиева круга (СМА, А2-сегмента ПМА или Р2-сегмента ЗМА). В таких ситуациях компенсация может осуществляться через ветви глазной артерии, анастомозирующие на лице с ветвями наружной сонной артерии [6,7,48]. Этот путь значительно менее эффективен по сравнению с соединительными артериями Виллизиева круга. Другие известные источники коллатерального кровоснабжения (например, через корковые анастомозы, восходящие артерии шеи и др.) при возникновении системных гемодинамических расстройств еще менее значимы [7,48,50,57].

Исключительное и определяющее значение для обеспечения полноценного коллатерального кровообращения в мозге имеет состояние механизмов ауторегуляции мозгового кровообращения. Однако у больных с сосудистыми заболеваниями мозга они нередко находятся в напряжении или истощены, что увеличивает зависимость мозгового кровотока от состояния общего кровообращения и других экстрацеребральных факторов [7,48].

Система МК обладает свойствами как относительно закрытой системы (в рамках реализации механизмов ауторегуляции), так и относительно открытой, являющейся частью систем более высокого порядка (например, сердечно-сосудистой системы) [48,65]. Адекватное коллатеральное перераспределение кровотока практически полностью «выключает» физиологические (ауторегуляторные) источники компенсации [7,48,57].

Прогрессия атеросклеротического процесса (увеличение степени редукции просвета и распространенности АСБ) приводит к активации локальных механизмов ауторегуляции сосудистого тонуса, наблюдающейся одновременно с коллатеральным перераспределением кровотока. Таким образом, при неэффективности (неполноценности) коллатерального кровообращения компенсация гемодинамических нарушений осуществляется за счет напряжения ауторегуляторных механизмов МК [7,8].

В этот момент «дополнительная» нагрузка, например, за счет повышения системного артериального давления (внешнего по отношению к системе МК фактора) при артериальной гипертензии дополнительно активирует также и миогенный механизм ауторегуляции. Подобные изменения в системе, находящейся вне состояния гемодинамического равновесия, могут привести к срыву работы механизмов ауторегуляции МК, и развитию циркуляторных расстройств различных степеней выраженности [8,50].

Таким образом, общие закономерности формирования компенсаторной перестройки системы МК в условиях системно-значимой стеноокклюзирующей патологии БЦА отображаются следующей последовательностью реакций. При остром развитии стеноза > 70% или окклюзии одной из БЦА одновременно активируются коллатеральные и функциональные источники компенсации. При включении функциональной компенсации первично активируются миогенный и эндотелиальный механизмы в ответ на снижение уровня внутрипросветного давления дистальнее зоны поражения. Благодаря этому развивается полисегментарная дилататорная реакция с максимальной выраженностью на уровне резистивного русла. При отсутствии полной компенсации внутрипросветного гемодинамического дефицита развивается метаболический ацидоз, активирующий метаболический механизм компенсации, обеспечивающий дополнительную артериолодилатацию. С течением времени за счет увеличения объема коллатерального перераспределения на фоне компенсаторной перестройки в системе коллатералей уменьшается степень функционального напряжения локальных механизмов. При достижении системой нового уровня гемодинамического равновесия функциональное напряжение локальных механизмов компенсации отсутствует.

При увеличении степени стенооклюзирующего поражения происходит повторная активация локальных механизмов компенсации. При полной несостоятельности коллатеральной и функциональной компенсации формируется системный гемодинамический дефицит.

Компенсация гемодинамических нарушений в бассейне пораженного сосуда может происходить и с обкрадыванием бассейна неизмененного сосуда, являющегося источником коллатерального перераспределения кровотока (синдром внутричерепного обкрадывания). При этом в бассейне интактного сосуда будет отмечаться активация локальных механизмов компенсации при отсутствии значимых изменений фонового кровотока [57,48].

4. Диагностические методы, используемые для оценки состояния системы мозгового кровообращения и цереброваскулярной реактивности

В настоящее время существует ряд инструментальных методик, позволяющих оценить состояние анатомических и функциональных источников системы компенсации мозгового кровообращения. Для изучения анатомических резервов, т.е. состояния брахиоцефальных артерий и интракраниальных сосудов, используются ультразвуковые и ангиографические (рентгенконтрастная, магнитно-резонансная и спиральная компьтернотомографическая ангиографии) методы. Изучение функциональных резервных возможностей системы мозгового кровообращения осуществляется посредством радионуклидной оценки мозгового кровотока (однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, позитронно-эмиссионной томографии), магнитно-резонансной томографии, мультиспиральной рентгеновской компьютерной томографии, ультразвуковых методов (транскраниальной допплерографии и транскраниального дуплексного сканирования), а также инфракрасной спектроскопии с проведением функциональных нагрузочных тестов [66-82].

Ультразвуковая допплеграфия (УЗДГ) с успехом используется в клинической практике уже более 50 лет. Появившись в конце 50-х годов, допплеровский метод получил техническое и коммерческое развитие в 60-е и 70-е годы, оформившись как самостоятельный по отношению к двумерному ультразвуковому сканированию [51,52]. В 1982 году R. Aaslid с соавт. [77,83] усовершенствовали методику УЗДГ, применив ее для исследования интракраниальных артерий непосредственно через неповрежденные кости черепа. Этот метод был назван транскраниальной допплерографией (ТКД). УЗДГ позволяет получать косвенную информацию о сосудистой патологии, вызывающей изменения локальной гемодинамики. Основные недостатки метода: вариабельность ошибки при оценке скорости кровотока из-за невозможности коррекции положения окна опроса и угла наклона ультразвукового луча по отношению к продольной оси исследуемого сосуда; невозможность в ряде случаев (при анатомически вариантах строения и расположения) точной локации требуемого артериального (или венозного) ствола; невозможность диагностики начальных стадий сосудистых поражений, не приводящих к локальным и (или) системным нарушениям гемодинамики; отсутствие допплеровских дифференциально-диагностических признаков различных сосудистых процессов, приводящих к однотипным нарушениями гемодинамики (например, при окклюзии сосуда атеросклеротической бляшкой или тромбом, а в ряде случаев и эмболом) [84]. При наличии минимальных гемодинамических нарушений информативность метода низка, что делает его использование необоснованным у пациентов в подобных диагностических ситуациях. Аналогичные ограничения имеет и транскраниальная допплерография, используемая для оценки кровотока в крупных интракраниальных сосудах [7,84]. В связи с этим допплеровские методики в настоящее время предпочтительно использовать для динамического мониторинга МК, а не с диагностическими целями.

Первые сообщения о применении дуплексного сканирования (ДС) в диагностике поражений магистральных артерий головы (МАГ) относятся к концу 70-х годов. С тех пор ДС стало одним из самых распространенных в ангионеврологии диагностических методов [52]. ДС объединяет в себе визуализацию сосудов и периваскулярных тканей в В-режиме с одновременным исследованием кровотока в просвете сосуда с использованием эффекта Доплера [84,52].Результатом компьютерной обработки допплеровского сдвига частот может быть как допплеровский спектр, так и цветовая картограмма потока [7,84]. ТКДС является самым молодым методом ультразвуковой визуализации. Первые сообщения о возможности получения изображения интракраниальных структур и сосудов относятся к 1988 г., когда M. Shoning с соавт. [85] описали возможность визуализации различных образований мозга через неповрежденный череп взрослого человека. Метод ДС позволяет оценивать состояние кровотока практически во всех отделах сосудистой системы человека, начиная от крупных магистральных стволов и заканчивая мелкими органными и субкутанными сосудами. В сосудах крупного калибра возможна достоверная высокоинформативная визуальная оценка всех имеющихся изменений сосудистой стенки уже на ранних стадиях сосудистых заболеваний, например, при нестенозирующем атеросклерозе, диабетической ангиопатии. Не представляет сложностей диагностика патологических процессов при наличии выраженных поражений, характеризующихся различными внутрипросветными изменениями (АСБ, тромбы), нарушающими проходимость сосуда. Для сосудов малого калибра (включая дистальные отделы периферических артерий и вен) качественная оценка наличия изменений сосудистой стенки и просвета сосуда практически невозможна. Это связано с особенностями ориентации большинства мелких сосудов, а также малой толщиной сосудистой стенки. Следовательно, ведущую роль при изучении состояния таких сосудов имеют данные допплеровских режимов – цветового и спектрального [7,84,86].

Метод ДС предполагает получение прямых эхографических признаков различных процессов в относительно крупных и средних сосудах: атеросклероза, васкулитов, ангиопатий, аномалий и деформаций, аневризм, артерио-венозных фистул и мальформаций, экстравазальных воздействий, венозных тромбозов, а также определение наличия и характера вторичных сосудистых изменений при заболеваниях внутренних органов и тканей организма человека [7,57,84]. Чувствительность и специфичность метода ДС при диагностике стенозов крупных и средних артерий более 50% по диаметру, а также окклюзий крупных магистральных стволов составляет от 90 до 100% по данным различных авторов (V.D. Cossman, J.E. Ellison, 1989; J.R. Young, 1994; В.Г. Лелюк, 1998). В этом же диапазоне значений (95-100%) находятся параметры положительной и отрицательной предсказательной ценности ультразвукового исследования.

Основными ограничениями и недостатками метода ДС является зависимость получаемых данных от опыта оператора (в связи с субъективным характером получения и интерпретации полученной ультразвуковой картины, а также разрешающей способности ультразвукового сканера) и от анатомо-конституциональных особенностей пациента [7,57,84,87]. К абсолютным преимуществам ДС относятся возможность выявления ранних доклинических признаков и оценка эхоструктуры сосудистых поражений с описанием эхографических эквивалентов различных сосудистых процессов, а также характеристика изменений гемодинамики в режиме реального времени с выявлением не только органических, но и функциональных нарушений кровотока с возможностью изучения функционального состояния сосудистой системы (адекватности ответа сосудов на различные стимулы) [7,87].

Таким образом, в настоящее время для осуществления высокоточной параклинической верификации стенозирующих артериальных поражений и их возможного влияния на гемодинамику наиболее приемлемыми являются ультразвуковые методы благодаря их абсолютной неинвазивности, высокой информативности и специфичности получаемых данных, безопасности для пациента и возможности мониторирования, в том числе длительного.

5. Ультразвуковое сканирование в оценке значимости стеноокклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий

Значимость стеноокклюзирующего поражения брахиоцефальных артерий атеросклеротического генеза тесно связана с этиопатогенетическими механизмами развития ишемических НМК. Поэтому в каждом конкретном случае необходимо установить, способны ли имеющие место стенозы (окклюзии) БЦА явиться источником артерио-артериальной эмболии (то есть патогенетически значимыми) и (или) вызывать снижение уровня перфузионного давления в дистальном отделе бассейна пораженной артерии (то есть гемодинамически значимым) [7,57].

Патогенетическая значимость атеросклеротического поражения определяется его способностью являться источником эмболии, причем в качестве микроэмболов могут выступать как элементы бляшки при фрагментации, так и микротромбы, образующиеся на ее поверхности. Основным фактором, способствующим развитию микроэмболии, является повышение АД [8].

Опубликован ряд работ, в которых проводится сопоставление результатов ультразвукового и морфологического исследования атеросклеротических бляшек (в последнем случае при оперативном удалении их из просвета сосуда или при секционном исследовании) [21,23,88,29]. Согласно их результатам имеется высокая корреляция между эхографическими и морфологическими характеристиками АСБ. В связи с этим некоторыми исследователями принимается следующее положение: результаты ультразвукового исследования с высокой достоверностью позволяют судить об истинной структуре, в том числе и о составе атеросклеротической бляшки, а также стадии ее морфогенеза. В среднем соответствие эхографической картины и морфологической структуры АСБ всех типов составляет 67-90% [21,26,89]. Эхографическая картина АСБ определяется сочетанием различных компонентов, обладающих свойствами как гипоэхогенности (атероматоз, некроз и отек волокнистых структур, скопления липофагов и вновь образованных сосудов), так и гиперэхогенности (фиброз, кальциноз, волокнистые структуры). Организующиеся и организованные тромбы, локализующиеся в области АСБ, имеют соответственно низкую и высокую эхогенность. Соотношение тех или иных составляющих в морфологической структуре АСБ обусловливает преобладание гипоэхогенного или гиперэхогенного компонента в их эхографической структуре [21].

Ряд авторов [20,23,27,89,90] указывает, что к гипоэхогенным компонентам АСБ относятся атероматоз, кристаллы холестерина, свежие и организующиеся кровоизлияния, а к гиперэхогенным – фиброз, кальциноз, организованные кровоизлияния. Лишь некоторые авторы [23,90,91] учитывают влияние на эхоструктуру АСБ и других их компонентов, таких, например, как некроз волокнистых структур и вновь образованные сосуды, относя их к гипоэхогенным компонентам. Можно полагать, что давность развития кровоизлияний в АСБ, а также возраст пристеночных тромбов (степень их организации) также влияют на эхоструктуру бляшек [21].

При ультразвуковом исследовании АСБ также оценивается и состояние поверхности, обращенной в просвет сосуда, ее неровности, состояние покрышки. По данным литературы, чувствительность ультразвукового исследования при выявлении изъязвления поверхности составляет от 41% до 77% [88]. При этом авторы отмечают, что чувствительность ультразвукового исследования в выявлении дефектов покрышки снижается с возрастанием степени стеноза, составляя при стенозах > 60-70% только 33%. Такая низкая чувствительность при высоких степенях стеноза обусловлена возникающим в месте стеноза эффектом турбулентности и часто встречающимися концентрическими АСБ. Также затруднена оценка состояния поверхности гипоэхогенных эхооднородных бляшек [21].

Среди основных причин несоответствия ультразвуковой картины и результатов морфологического исследования атеросклеротических бляшек указывают недостаточную чувствительность ультразвуковой аппаратуры; акустические характеристики компонентов АСБ, которые могли исказить ультразвуковую картину (например, большие участки кальциноза); утрату некоторых компонентов АСБ во время операции и при изготовлении гистологических препаратов; большие сроки между ультразвуковым исследованием и КЭАЭ, в течение которых АСБ могли претерпеть некоторые структурные изменения; варианты расположения ВСА, окружающие ВСА гиперэхогенные ткани [21,26,89].

К настоящему времени предложено несколько вариантов ультразвуковой классификации атеросклеротических бляшек [7,28,91-95].

Международные классификации атеросклеротических бляшек по данным ультразвукового исследования в В-режиме базируются на работе Reilly L.M. et al. (1983) [28]. В этой работе авторы на основании качественной оценки структуры вещества выделили два вида АСБ: однородные (с преимущественно фиброзным компонентом при гистологическом исследовании) и неоднородные (с наличием внутрибляшечных кровоизлияний, изъязвлений, включений холестерина и кальция, некроза и т.д.). Gray Weale A.C. et al. (1988) [91] детализировали классификацию Reilly L.M. et al. и выделили 4 основных ультразвуковых варианта бляшек:

однородные пониженной эхогенности;
неоднородные с преобладанием гипоэхогенных структур;
неоднородные с преобладанием гиперэхогенных структур;
однородные гиперэхогенные (с наличием участков кальциноза и без него).

Отечественная классификация атеросклеротических бляшек была предложена В.Г. Лелюк и С.Э. Лелюк в 1999 г. [7]. При описании атеросклеротических бляшек в соответствии с этой классификацией анализируют эхогенность и эхоструктуру атеросклеротической бляшки, ее геометрию (протяженность относительно продольного и поперечного сечения сосуда), форму поверхности. Отдельным пунктом данной классификации являются осложненные атеросклеротические бляшки, к которым относят бляшки с изъязвлением, кровоизлиянием или атеротромбозом.

Исследователи продолжают работу над детализацией классификаций АСБ. Так, например, в результате использования новых режимов, повышающих качество ультразвукового изображения (режим тканевой гармоники, режим недопплеровской визуализации кровотока), и сопоставления их с результатами гистологического исследования добавлены оценки гиперэхогенных структур по их величине и интенсивности [24].

Высоким эмбологенным потенциалом обладают однородные атеросклеротические бляшки низкой эхогенности, гетерогенные АСБ с преобладанием зон низкой эхогенности, а также изъязвленные атеросклеротические бляшки и бляшки с кровоизлиянием. Даже при небольшой степени стеноза они могут быть причиной тромбоэмболии или тромбоза с последующим развитием нарушения кровообращения в бассейне пораженного сосуда [25,92,96-98].

Согласно результатам некоторых исследований, имеется зависимость между степенью стеноза просвета артерии и структурой атеросклеротической бляшки [7,26,99]. АСБ со стенозом просвета артерии менее 50% по диаметру имеют в основном гомогенную эхоструктуру, более 50% – гетерогенную. Согласно R. Holdworth с соавт. [26], при стенозах до 20% гетерогенные атеросклеротические бляшки выявляются в 4.4% случаев, при стенозах от 20% до 49% – в 21.8% при стенозах от 50% до79% – в 59.9% , при стенозах 80% и более – в 84.5%. Аналогичные данные получены в работе K. Blach с соавт. [99]. По данным В.Г. Лелюк, С.Э. Лелюк [7], при стенозах от 20% до 50% по диаметру гомогенные атеросклеротические бляшки выявлялись в 62% случаев, гетерогенные – в 38%, при стенозах более 50% гомогенные атеросклеротические бляшки выявлены в 8% случаев, гетерогенные – в 92%. Следует отметить, что степень гетерогенности АСБ существенно зависит от частоты сканирования: чем она выше, тем более выражена неоднородность структуры АСБ [7].

Для верификации наличия микроэмболии в интракраниальные артерии проводится ультразвуковая регистрация допплеровского спектра кровотока (чаще в СМА) одновременно на нескольких уровнях глубины с целью получения атипичного спектрального сигнала, отраженного от движущегося эмбола. Для выявления источника микроэмболии проводится двухуровневая эмболодетекция с одновременной локацией кровотока в проксимальном отделе ОСА и М1-сегменте СМА. Регистрация эмболических сигналов только в спектре СМА характерна для артерио-артериальной эмболии из сонной артерии. Для оценки количества микроэмболов в единицу времени (как правило, за 1 час) применяется динамический мониторинг кровотока в СМА с использованием специальных устройств (шлемов), фиксирующих ультразвуковой датчик, самым распространенным из которых является шлем Спенсера [100-103].

Оценка гемодинамической значимости стеноокклюзирующих поражений БЦА складывается из определения характера изменений фоновых параметров церебральной гемодинамики и показателей цереброваскулярного резерва, который во многом отражает способность системы МК компенсировать имеющийся гемодинамический дефицит. Снижение уровня цереброваскулярной реактивности является косвенным признаком наличия перфузионного дефицита [7,57].

Анатомический компонент ЦВР. С помощью транскраниальной допплерографии, а также дуплексного сканирования можно адекватно оценить наличие, функциональную состоятельность естественных анастомозов, источники и объем коллатеральной компенсации [7,57,68,69,84,87,104-107]. Однако означенные методики позволяют исследовать не все имеющиеся анастомозы, а лишь некоторые из них: соединительные артерии Виллизиева круга, глазной анастомоз, перикаллезный анастомоз [7,57,84,87,104,107]. Не всегда возможна визуализация и прямая локация зоны анастомоза, прежде всего соединительных артерий Виллизиева круга. Поэтому для определения функциональной состоятельности анастомозов и источников коллатеральной компенсации рекомендуется проведение компрессионных проб [7,57,84,87,104,107]. Суть компрессионных проб состоит в последовательной кратковременной компрессии общих сонных артерий и ветвей наружной сонной артерии с последующей оценкой изменения кровотока в зоне локации, определяемой задачами исследования [104].

О функциональном состоянии артериальной системы мозга свидетельствует характер реакции кровотока в интракраниальных артериях на различные функциональные нагрузочные пробы, что позволяет объективизировать состояние механизмов ауторегуляции МК [7,108,109]. Этот путь выявления адаптивных возможностей сосудистой системы головного мозга основан на определении реактивности мозговых сосудов и их способности изменять диаметр просвета в ответ на предъявление различных нагрузок [65]. Сопротивление сосудистой системы головного мозга зависит от нескольких факторов: одни из них постоянны и не подвержены индивидуальной изменчивости (например, протяженность разных отделов мозговых сосудов), создают базовый уровень сосудистого сопротивления; другие – вариабельны (изменение просвета мозговых сосудов), что делает их изучение ценным для определения текущего состояния динамичной системы церебрального кровообращения [48,65,114]. Реактивность мозговых сосудов – интегративный показатель функционального состояния сосудистых механизмов головного мозга, используемый в качестве индикатора изменений функционального состояния системы ауторегуляции МК [65]. Для получения достоверной информации о состоянии системы МК предпочтительно в качестве функциональных нагрузочных тестов использовать воздействия, имитирующие стимулы, физиологичные для системы МК. Чем специфичнее ФНТ в плане ограниченности раздражения определенных рецепторных зон, тем более информативна ответная реакция мозговых сосудов [7,8].

При проведении ФНТ используют стимулы физической и химической природы [7,8,105], которые могут быть разделены на 2 группы [65]: ступенчато предъявляемые нагрузки (орто- и антиортостатические пробы и др.) и нагрузки, действие которых развивается постепенно (ингаляция СО , задержка дыхания, гипервентиляция и др.). В ответ на предъявление стимулов первой группы, вызывающих изменения системной гемодинамики, происходит сравнительно быстрая нормализация регистрируемых показателей, регуляторные механизмы стремятся вернуть МК к исходному уровню. При этом по степени нормализации параметров МК можно судить о состоянии системы ауторегуляции МК. Нагрузкам второй группы, имитирующим изменения тканевого гомеостаза, свойственна реакция отклонения регистрируемого показателя от исходного уровня на всем протяжении действия ФНТ. При этом регуляторные механизмы стремятся так изменить интенсивность МК, чтобы приспособиться к новым условиям функционирования [7,8,57,61,65,105].

Используя методику-индикатор и ФНТ, можно получить ряд важных показателей, характеризующих функциональную устойчивость и адаптивные возможности исследуемой системы. Эти характеристики в чем-то сходны, но имеют и отличия. Адаптивные возможности свидетельствуют о приспособительных возможностях системы МК к различным условиям жизнедеятельности. Функциональная устойчивость характеризует ее быстро мобилизуемые резервы, т.е. способность системы выполнять свои функциональные задачи при относительно интенсивных внешних воздействиях [65]. В основе изучения перечисленных свойств церебральной сосудистой системы лежит оценка реактивности мозговых сосудов.

Для успешного изучения ЦВР существует ряд требований, которые предъявляются к используемым ФНТ [7,8,57,65,105]. Функциональные нагрузочные тесты должны быть дозируемыми по интенсивности и продолжительности действия, быстро достигающими максимума эффекта и не менее быстро прекращаемыми, имитирующими естественные раздражения, испытываемые системой мозгового кровообращения в физиологических условиях [65,109].

ФНТ физической природы, действие которых направлено на создание временной локальной гипотензии и гипоперфузии (или гипертензии и гиперперфузии), преимущественно вовлекают миогенный механизм регуляции МК, реализация которого осуществляется согласно эффекту Остороумова-Бейлисса в рамках функционирования ауторегуляторных механизмов, а также, вероятно, нейрогенный механизм, активизируемый раздражением барорецепторного аппарата [65]. Реакция системы ауторегуляции направлена на стабилизацию кровотока и возвращение уровня циркуляции к исходному физиологическому уровню. Наиболее простым способом снижения перфузии является кратковременная компрессия сосуда. После пережатия наступает быстрое, хотя и кратковременное (длительностью до 5 секунд), повышение регионарного мозгового кровотока вследствие дилатации полисегментарного артериального и артериолярного русла [104,109-111]. Реакция развивается на фоне стабильных показателей системной гемодинамики, т.е. реализуется только церебральными механизмами.

Для определения состояния миогенного механизма ауторегуляции МК также может быть использован тест нефармакологической гипотензии, предложенный R. Aaslid с соавт. [112]. Изменений системного артериального давления достигают накладыванием манжеток на бедра на 2-4 минуты, давление в которых повышается выше систолического артериального, в результате чего прекращается артериальный приток к нижним конечностям. Быстрая декомпрессия приводит к перераспределению существенного объема циркулирующей крови и переходу его в «депо» – нижние конечности (в том числе и за счет развития гиперемической реакции). В этих условиях происходит падение системного артериального давления приблизительно на 20 мм рт. ст., причем уровень артериального давления (АД) остается низким в течение 10-15 секунд. Одновременно со снижением АД уменьшается ЛСК в интракраниальных артериях. У здоровых людей скорость кровотока возвращается к исходному уровню приблизительно через 5-8 секунд, т.е. еще до нормализации уровня артериального давления. Время, в течение которого происходит нормализация кровотока в артериях головы, отражает активацию процессов ауторегуляции МК, степень выраженности и скорость включения которых также зависит от напряжения CO₂ в крови. При наличии внутрипросветных препятствий потоку могут иметь место нарушения ауторегуляции МК вплоть до ее полного истощения. При стенозах ВСА высоких градаций быстрое падение системного АД на 20-40 мм рт. ст. сопровождается снижением ЛСК по СМА приблизительно на 25%. В то же время возвращение скорости кровотока к исходному уровню происходит не через 5-8 секунд (как в норме), а через 20-60 секунд [112].

Активацию миогенного механизма ауторегуляции вызывает применение ортостатической и антиортостатической нагрузок [110,113]. ФНТ, основанные на их использовании, также являются одними из наиболее адекватных методов изучения нейрогенных влияний на сердечно-сосудистую систему, в том числе и на МК [7,57,110,113]. При переходе тела из горизонтального положения в вертикальное в ответ на снижение давления в области каротидного синуса возникает прессорный синокаротидный рефлекс. Этот рефлекс проявляется компенсаторным увеличением периферического сосудистого сопротивления, ограничивающим депонирование крови в нижней части тела, нарастанием частоты сердечных сокращений и сердечного выброса [57,100,113]. Рефлекторное падение артериального давления сопровождается включением миогенного механизма ауторегуляции МК [7,57,105]. В результате дилатации интракраниальных артерий и артериол снижается кровоток в крупных интракраниальных артериях. В норме степень его снижения превышает 10% от исходной величины [7,57]. При антиортостатической нагрузке отмечается рефлекторное повышение артериального давления, сопровождающееся ауторегуляторной реакцией артериального и артериолярного русла в виде вазоконстрикции интракраниальных артериальных сосудов и дилятации артериол, что сопровождается возрастанием скорости кровотока в СМА и других интракраниальных сосудах и снижением периферического сопротивления. При этом индекс соотношения ЛСК в СМА и в ВСА остается в пределах нормы (от 1.5 до 2.0) [7,57,100,113].

Проба Вальсальвы, орто- и антиортостатические нагрузки имеют ряд недостатков, среди которых основными являются трудности дозирования, выраженный индивидуальный уровень чувствительности, определяющийся степенью тренированности и др., что обусловливает ограничения их применения [114]. В связи с этим для оценки функционирования миогенного механизма регуляции мозгового кровотока в последнее время используют компрессионный тест и тест с нитроглицерином [7,57,105].

В качестве химического стимула, активизирующего миогенный механизм ауторегуляции МК, может быть применен периферический вазодилататор смешанного действия – нитроглицерин. Тест-нагрузка с нитроглицерином обладает двунаправленным влиянием на систему регуляции мозгового кровообращения: с одной стороны за счет своего влияния на центральную гемодинамику (уменьшение венозного возврата к сердцу, уменьшение сердечного выброса и т.д.), с другой – прямого эндотелий-независимого сосудорасширяющего действия (вазодилатация выражена в большей степени в артериях малого диаметра и артериолах) [7]. В экспериментах на животных J.P. Kistler с соавт. показали, что нитроглицерин расширяет крупные экстра- и интракраниальные ветви, а также снижает системное артериальное давление, не изменяя при этом суммарного объема крови в мозге [115,116].

В литературе имеются отдельные сообщения об использовании в качестве функционального нагрузочного стимула нимодипина [12,13], кетансерина [117], а также курантила [118]. Однако отсутствие возможности стандартизации ответных вазомоторных реакций на эти тесты, длительный период достижения максимально эффективной концентрации и полувыведения, большое количество побочных эффектов явились препятствиями для широкого распространения означенных ФНТ [57].

В качестве стимула химической природы, активирующего метаболический механизм ауторегуляции МК, применяют ингаляционную пробу с вдыханием смеси CO₂ с воздухом [7,119,120,121]. Гиперкапническая нагрузка приводит к реализации вазодилататорного резерва резистивных сосудов. В изучаемом сосудистом бассейне снижается циркуляторное сопротивление и возрастает объемный кровоток. При этом признается целесообразным контроль напряжения углекислого газа в выдыхаемом воздухе. Во всех опубликованных научных исследованиях выявлено наличие зависимости между напряжением CO₂ в конце выдоха и скоростью кровотока в СМА. Однако по мнению одних исследователей она носит экспоненциальный характер [120], по мнению других – линейный [113].

Ингаляция карбогена до последнего времени считалась «золотым стандартом» определения реактивности, поскольку имеет реальные преимущества:

CO₂ – естественный информационный переносчик в сосудистой системе мозга;
тест кратковременный, насыщение крови газом наступает довольно быстро;
реакция сосудов детерминирована.

К недостаткам ФНТ относятся:

неприятные ощущения нехватки воздуха, прилива крови к голове, которые обследуемый начинает испытывать при достижении состояния гиперкапнии;
возникновение неспецифических реакций дыхательной и сердечно-сосудистой систем, маскирующих основной вазомоторный ответ;
необходимость использования капнографа, что делает методику трудоемкой и малоприменимой в повседневной практике [7,57].

Механизм действия ФНТ с задержкой дыхания (Breath-Holding) близок к гиперкапнической пробе, однако является более простым в исполнении. В результате повышения уровня эндогенного CO₂ артериолярное русло расширяется и увеличивается скорость кровотока в крупных интракраниальных артериях [7,57,84,87]. Задержка дыхания на 30-40 секунд в стандартных условиях приводит к возрастанию пиковой систолической скорости кровотока на 20-25% по сравнению с исходной величиной [124,125]. По данным В.Г. Лелюк, С.Э. Лелюк, увеличение Vps в СМА в тесте с задержкой дыхания составляет в среднем 19,6±4,5% (от 12% до 30%) [57,66,105]. Несмотря на простоту и довольно высокую информативность, этот тест может быть рекомендован только как ориентировочный, так как отсутствует возможность стандартизованной оценки данных, полученных у разных пациентов [47,57,105,124,125]. Кроме того, характер функционального ответа на пробу с задержкой дыхания напрямую зависит от состояния бронхолегочной системы и бывает отрицательным у лиц с хроническими заболеваниями дыхательной системы за счет адаптации сосудистой системы (периферических рецепторов и сосудодвигательного центра) к хронической гипоксии, обычно сопровождающей данные заболевания [124,125].

Гипервентиляционная проба приводит к противоположно направленным изменениям МК. Гипокапния и гипероксия могут быть достигнуты путем проведения гипервентиляционного теста или теста с вдыханием О₂. В результате реализации «вазоконстрикторных тестов» регистрируется снижение Vps на уровне начальных сегментов крупных артерий мозга [109]. Так, по данным В.Е. Гажоновой с соавт. [126], при искусственной гипервентиляции в течение 2 минут регистрируется уменьшение Vps в СМА на 10% в сравнении с ее исходной величиной.

Тестом, позволяющим получать относительно стандартизованные данные, является ФНТ, предусматривающий введение ингибитора карбоангидразы – ацетазоламида (диамокса). Сосудорасширяющее действие ацетазоламида не уступает таковому при ингаляции углекислого газа [57,105]. Опубликованы результаты научных исследований, посвященные сопоставлению вазодилататорного эффекта ацетазоламида (при внутривенном введении в дозе 1 грамм) и ингаляции углекислого газа (5% смесь с воздухом) методом ПЭТ [127-129]. Установлено наличие линейной корреляции между степенями вазодилататорного ответа на означенные гиперкапническую и медикаментозную нагрузки. Выявлено, что после внутривенного введения 1 грамма ацетазоламида кровоток начинает повышаться через 5 минут, максимальных значений достигает через 20-25 минут, а затем постепенно снижается (период полувыведения приблизительно 95 минут) [105,130-132]. ТКДГ позволяет зарегистрировать повышение МК на 5-80% от исходного уровня (в среднем на 20%) [105,130,132-135]. К преимуществам применения ацетазоламида в качестве ФНТ относятся хорошая переносимость и однотипный вазомоторный ответ по сравнению с реакцией на углекислый газ. Кроме того, ацетазоламид не оказывает заметного влияния на такие важные показатели системной гемодинамики как среднее артериальное давление, парциальное давление углекислого газа в крови, уровень поглощения глюкозы, кислорода [57,105].

Имеются многочисленные исследования, в которых в качестве ФНТ использовались различные психофизиологические стимулы (ментальные нагрузки): речь [136], счет в уме [136,137], зрительное сопоставление образов [138-140], запоминание вербальных и зрительных образов [138,141-144], зрительная стимуляция вспышками света [98,138,145,146], звуковая стимуляция [136,137], двигательная нагрузка (кисть, стопа) [123,147] и др. Изменение функциональной активности определенных нейронных популяций при этом приводит к увеличению потребностей и уровня их энергетического обеспечения. Локальный МК в соответствующем участке мозга возрастает одновременно с кровотоком в питающем сосуде, что возможно зарегистрировать и количественно оценить. Возрастание МК сопряжено со снижением артериолярного тонуса и расширением просветов артериол. Изменения результируют возрастанием линейных скоростей кровотока в крупных интракраниальных сосудах, которые могут быть зарегистрированы инструментальными методами [7,57,105].

Ряд авторов изучали изменения МК методом ТКДГ в ответ на зрительную стимуляцию [98,100,138,139,146]. В качестве стандартизующего использовали тест с ингаляцией CO₂. Увеличение кровотока, наблюдаемое при предъявлении зрительных нагрузок, обусловлено участием ЗМА в кровоснабжении зрительной коры затылочной доли мозга и зрительного пути [100,109,145].

Методика оценки ЦВР включает анализ фонового значения средней скорости кровотока (TAMX, TAV), проведение ФНТ, повторный анализ скоростного параметра, расчет индекса реактивности. Индекс реактивности отображает положительный прирост усредненной по времени максимальной скорости кровотока. Оценка типов реакций осуществляется в соответствии со следующей классификацией:

Метаболические вазодилататорные ФНТ:

Положительная реакция – ИР > 1.1-1.4
Отрицательная реакция – ИР 0.9-1.1
Парадоксальная реакция – ИР < 0.9
Усиленная положительная реакция – ИР > 1.4

Миогенные тесты, метаболические вазоконстрикторные тесты:

Положительная реакция – ИР > 1.1-1.5 (1.8)
Отрицательная реакция – ИР 0.9-1.1
Парадоксальная реакция – ИР < 0.9
Усиленная положительная реакция – ИР > 1.5 (1.8)

Таким образом, изучение ЦВР с использованием разнонаправленной нагрузочной стимуляции позволяет существенно расширить представления о текущем интегральном состоянии системы ауторегуляции мозгового кровотока, адекватно отражающем уровень перфузионного давления в бассейнах отдельных артерий и церебральной циркуляции в целом. Принципиальное значение при этом имеет выбор тестов, позволяющих получить адекватный задачам объем информации. Применительно к стенозирующим поражениям брахиоцефальных сосудов это еще более важно, поскольку именно на результатах ФНТ базируется заключение о наличии истинной гемодинамической значимости стенозов (окклюзий) магистральных мозговых артерий [7,105].

При оценке системной гемодинамической значимости стеноокклюзирующей патологии целесообразно применение следующего диагностического алгоритма. Анализируются фоновые скоростные показатели кровотока (усредненные значения скоростей) в дистальном отделе пораженного сосудистого бассейна(ов), а также в бассейнах, участвующих в коллатерализации кровотока на сторону поражения. Вне зависимости от абсолютных значений фоновых скоростей кровотока выполняется метаболический ФНТ вазодилататорной направленности (гиперкапническая проба, проба с задержкой дыхания и т.д.). При получении отрицательной реакции на эту пробу выполняют метаболический вазоконстрикторный тест (гипервентиляционная проба), при определении на 1-й тест парадоксальной реакции 2-й тест не проводят. Миогенный вазодилататорный тест не проводят. При определении патологического снижения фоновых скоростей кровотока в сочетании с отрицательной (парадоксальной) реакцией на метаболический вазодилататорный тест и отрицательной реакцией на метаболический вазоконстрикторный тест делают заключение о наличии системного дефицита кровотока за счет недостаточности коллатеральной и функциональной компенсации. При отсутствии патологических изменений фоновых показателей кровотока и аналогичных реакциях на ФНТ делают заключение о системном дефиците кровотока за счет недостаточности коллатеральной компенсации. При получении на метаболический вазодилататорный тест положительной реакции проводят миогенный вазодилататорный тест. Отрицательная и парадоксальная реакция на него свидетельствует о системном дефиците кровотока за счет недостаточности коллатеральной компенсации, положительная реакция – об отсутствии системного дефицита кровотока вне зависимости от величины фоновых скоростей кровотока.

Список литературы

Джибладзе Д.Н. Неврологические синдромы при патологии магистральных артерий головы: Дисс. докт. мед. наук. М., 1984.
Колтовер А.Н., Верещагин Н.В., Людковская И.Г. и др. Патологическая анатомия нарушений мозгового кровообращения. М.: Наука, 1979.
Шмидт Е.В., Смирнов В.Е. Эпидемиология сосудистых заболеваний мозга. // Материалы I сессии общего собрания АМН СССР. 1984. С.8-12.
Kuperberq Е.В., Yarustovsky M.B., Tutova M.G. The incidence of occlusive disease of the branches of the aortic arch in Russian men // J. of Tropical and Geographic Neurology. 1992, №2, P.109-114.
Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. М.: Деново, 2000, 447 с.
Виберс Д., Фейгин В., Браун Р. Руководство по цереброваскулярным заболеваниям. М.: ЗАО «Издательство БИНОМ», 1999, 672 с.
Лелюк В.Г, Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология // М.: Реальное Время, 2003, 322 с.
Шмидт Е.В., Лунев Д.К., Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного и спинного мозга. М.: Медицина, 1976, 284 с.
Grosset D.G. Quatification of ultasound emboli signals in patients with cardiac and carotid disease // Stroke. 1993, V.24, P.1922-1924.
Reutern G., Hetzel A. Transcranial doppler ultrasonography during cardiopulmonary bypass in patients with severe carotid stenosis or occlusion // Stroke. 1988, V.19, P.674-680.
Ries S. Emboli detection by TCD in patients with cerebral ischemia // Cerebrovasc. Dis. 1994, V.4, P.22.
Schmidt J.F., Waldemar G. The effects of nimodipine on CBF autoregulation in human volunteers // J. Cerebrovasc. Pharmacol. 1990, V.16, P.568-571.
Schmidt J.F., Waldemar G., Paulson O.B. The acute effect of nimodipine on cerebral blood flow, its CO2 reactivity, and cerebral oxygen metabolism in human volunteers // Acta Neurochir (Wien). 1991, V.111, P.49-53.
Schoonover K.D., Douville C.M. The detection of emboli in internalcarotid artery dissection using transcranial doppler // J. Vase. Tech. 1994, V.18, P.205.
Seibler M. Microembolus detection in patients with high grade internal carotid artery stenosis // Stroke. 1994, V.25, P.745.
Seibler M., Kleinschmidt A. Cerebral microembolism in symptomatic and asymptomatic high-grade internal carotid stenosis // Neurology. 1994, V.44, P.615-618.
Seibler M., Sitzer M., Steinmetz H. Detection of intracranial emboli in patients with symptomatic extracranial carotid artery disease // Stroke. 1992, V.23, P.1652-1654.
Tegeler C.H., Burke G.L., Tong D.C. Carotid emboli predict outcome in stroke // Stroke. 1993, V.23, P.253-258.
Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. М.: Медицина, 1997, 288 с.
Гавриленко А.В., Скрылев С.И., Воронов Д.А. Показания к каротидной эндартерэктомии и ее результаты // Вестник РАМН. 2002, №5, С.7-12.
Гулевская Т.С., Моргунов В.А., Ануфриев П.Л. и др. Морфологическая структура атеросклеротических бляшек синуса внутренней сонной артерии и их ультразвуковая характеристика // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2004, №4, C.68-77.
Гулевская Т.С., Моргунов В.А., Ануфриев П.Л. Морфологические особенности сосудов атеросклеротических бляшек синуса внутренней сонной артерии (на материале биоптатов, полученных при каротидной эндартерэктомии) // Архив патологии. 2002, №6, С.47-50.
Гулевская Т.С., Моргунов В.А., Верещагин Н.В. и др. «Симптомные» и «асимптомные» атеросклеротические бляшки внутренней сонной артерии (исследование биоптатов, полученных при операции каротидной эндартерэктомии) // Неврологический журнал. 1999, №2, С.12-17.
Дубров Э.Я., Ахметов В.В., Алексеечкина О.А., В.Л. Леменев Ультразвуковые критерии эмбологенности атеросклеротической бляшки каротидных артерий // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2006, №1, C.97-103.
Мишнев О.Д., Шевченко О.П., Лысова Н.Л и др. Патологоанатомическая характеристика легкоранимой атеросклеротической бляшки и методы ее визуализации // Медицинская визуализация. 2006, №2, C.111-117.
Holdsworth R.J., McCollum P.T., Bryce J.S. et al. Symptoms, stenosis and carotid plaque morphology. Is plaque morphology relevant? // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 1995, V.9, №1, P.80-85.
Kagawa R., Moritake K., Shima T., Okada Y. Validity of B-mode ultrasonographic findings in patients undergoing carotid endarterectomy in comparison with angiographic and clinico-pathologic features // Stroke. 1996, V.27, №4, P.700-705.
Reilly L.M., Lusby R.J., Hughes L. et al. Carotid plaque histology using real_time ultrasonography: clinical and therapeutic implication // Am. J. Surg. 1983, V.146, №2, P.188-193.
Serena J. Ultrasonography of the progression of atherosclerotic plaques // Rev. Neurol. 1999, V.29, №9, P.851-856.
Braekken S.К. Cerebral emboli in prosthetic heart valve patients // Stroke. 1994, V.25, P.79.
Grosset D.G. Ultrasound detection of emboli in the middle cerebral artery during cardiac cateterization // Paper read at the fifth meeting of the neurosonology group. University of Toronto. September 1-3, 1993.
Kirtzman D.W., Tegler C.H. Detection of the carotid micro emboli following acute myocardial infarction // Circulation. 1993, V.88, P.221-223.
Gaunt M.E. Clinical relevance of intraoperative embolization detected by transcranial doppler ultrasonography during carotid endarterectomy: a prospective study of 100 patients // Br. J. Surg. 1994, V.81, P.1435-1439.
Jansen C. Carotid endarterectomy with transcranial doppler and electroencephalographic monitoring // Stroke. 1993, V.24, P.665-669.
Padayachee T.S., Gosling R.G. Monitoring middle cerebral artery blood velocity during carotid endarterectomy // Br. J. Surg. 1986, V.73, P.98-100.
Spencer M.P., Thomas G.I. Detection of middle cerebral artery emboli during carotid endarterectomy using transcranial doppler ultrasonography // Stroke. 1990, V.21. P.415-423.
Landau C. Percutaneous transluminal coronary angioplasty // N. Engl. Med. 1994, V.330, P.981-993.
Marcus H.S. Clifton A. Carotid angioplasty: detection of embolic signals during and after the procedure // Stroke. 1994, V.25, P.2403-2406.
Eicke M., Stump D.A. Carotid artery microemboli detection following cardiopulmonary bypass // J. Cardiovasc. Tech. 1990, V.9, P.284-285.
Jonston W.E., Stump D.A. Significance of gaseous microemboli in the cerebral circulation during cardiopulmonary bypass in dogs // Circulation. 1993, V.88, P.319-329.
Pugsley W. The impact of microemboli during cardiopulmonary bypass on neuropsychological functioning // Stroke. 1994, V.25, P.1393-1399.
Stump D.A., Newman S.P. Embolus detection during cardiopulmonary bypass in neurosonology // Ultraschall. Med. 1996, V.18(8), P.252-258.
Dagirmanjian A. Silent cerebral microemboli occuring during carotid angiography: frequency as determined with doppler sonography // Roentgenol. 1993, V.161, P.1037-1040.
Marcus H., Loh A. Microscopic air embolism during cerebral angiography and strategies for its avoidance // Lancet. 1993, V.341, P.784-787.
Ворлоу Ч.П., Деннис М.С., Бамфорд Ж.М. и др. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных / Под ред. Скоромца А.А., Скорокумова В.А. С-Пт.: Политехника, 1998, 369 с.
Коновалов А.Н., Блинков С.М., Пуцилло М.В. Атлас нейрохирургической анатомии. М.: Медицина, 1990, 279 с.
Москаленко Ю.Е., Бекетов А.И., Орлов Р.С. Мозговое кровообращение. Л.: Наука, 1988, 160 с.
Мчедлишвили Г.И. Функция сосудистых механизмов головного мозга. Их роль в регулировании и в патологии мозгового кровообращения. Л.: Наука, 1968, 97 с.
Шток В.Н. Лекарственные средства в ангионеврологии. М.: Медицина, 1984, С.6-29.
Сосудистые заболевания головного мозга / Под ред. Шмидта Е.В. М.: Медицина, 1975, С.36-80.
Осипов Л.В. Физика и техника ультразвуковых систем // Медицинская визуализация. 1997, №1, С.6-14.
Труханов А. И. Физико-технические основы ультразвуковой допплерографии // Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний / Под ред. Никитина Ю.М., Труханова А.И. М.: Видар, 1998, С.11-63.
Creekmore S.P., Graham M.M., Jahn G.E. et al. Comparison of methods of recording and analysis of Doppler blood velocity signals in normal subjects // Ultrasound med. biol. 1982, №8, P.525-535.
Gill R.W. Pulsed Doppler with B-mode imaging for quantitative blood flow measurement // Ultrasound Med. Biol. 1979, №5, P.223-235.
Nelson T.R., Pretorius D.H. The Doppler Signal: where does it come from and what does it mean? // Rad. 1988, V.151, Р.439-447.
Taylor K.J.W., Burns P.N. Doppler sonography: continuous and pulsed, superficial and deep. Categorical course // Radiology. 1984, V.153, P.225-226.
Лелюк В.Г, Лелюк С.Э. Цереброваскулярный резерв при атеросклеротическом поражении брахиоцефальных артерий. Этюды современной ультразвуковой диагностики. Выпуск 2. Киев: Укрмед, 2001, 180 с.
Spenser M.P. Haemodynamics of arterial stenosis // In Spenser M.P.: Ultrasonic diagnosis of cerebrovascular disease / Nijhoff.: Dordrecht, 1987, P.73-88.
Болезни нервной системы / Под ред. Мельничука В.В. М.: Медицина, 1982, Т.1, С.278-339.
Ультразвуковая диагностика в абдоминальной и сосудистой хирургии / Под ред. Кунцевич Г.И. Минск: Кавалер Паблишерс, 1999, 256 с.
Ганнушкина И.В. Коллатеральное кровообращение в мозге. М.: Медицина, 1973, С.3-12.
Физиология человека / Под ред. Покровского В.М., Коротько Г.Ф. М.: Медицина, 1998, С.363-396.
Powers W.J. The haemodynamic effect of carotid artery disease on the cerebral circulation // In: Hanley D.E. Ed. Understanding the biology of human cerebral vascular disorders. Proceeding of the 1988 scientific meeting of the American Society for neurological investigation. 1990, P.29-34.
Powers W.J. Cerebral gemodinamics in ischemic cerebrovascular disease // Ann. Neurol. 1991, V.529, P.231-240.
Москаленко Ю.Е., Хилько В.А. Принципы изучения сосудистой системы головного мозга человека. Л.: Наука, 1984, 70 с.
Кунцевич Г.И., Шутихина И.В. Влияние терапии верапомилом и алликором на эволюцию атеросклероза в сонной артерии по данным ультразвукового исследования в В-режиме // Ультразвуковая диагностика. 1998, №4, С.39-44.
Куперберг Е.Б., Макаренко В.А., Лаврентьев А.А. и др. Прогноз эффективности экстра-интракраниального микрососудистого анастомоза по данным транскраниальной допплерографии и динамического компьютерного сканирования при окклюзиях внутренней сонной артерии // Материалы 3 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. М.: 1996.
Лелюк С.Э., Джибладзе Д.Н., Никитин Ю.М. и др. Оценка состояния цереброваскулярного резерва у больных сочетанной атеросклеротической патологией магистральных артерий головы // EMS J. Neurophysiol. Neurosonol. Материалы междунар. симпозиума по транскраниальной допплерографии и интраоперационному мониторингу. С-Пт., 1995, С.29-31.
Лелюк С.Э., Лелюк В.Г. Комплексная ультразвуковая оценка степени риска развития ишемических нарушений мозгового кровообращения у больных с атеросклеротической патологией магистральных артерий головы // Ультразвуковая диагностика. 1997, №3, С.5-11.
Лишманов Ю.Б., Швера И.Ю., Ворожцова И.Н. Методы лучевой диагностики в функциональной оценке мозгового кровообращения при атеросклерозе сонных артерий // Ангиология и сосудистая хирургия. 2000, Т.6. №4, С.26-36.
Оглезнев К.Л., Журавлева Г.И., Станкевич В.С. и др. Магнитно-резонансная ангиография в диагностике поражений сонных и позвоночных артерий // Журнал неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 1999, №5, С.51-54.
Портной И., Зелманович Л., Шифрин Э. Особенности диагностики и хирургической тактики при стенозе сонных артерий с флотирующим компонентом // Материалы 3 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. М., 1996, С.134.
Смирнова И.М., Абалмасов В.Г., Иванов С.В. и др. Отдаленные результаты и показания к каротидной эндартерэктомии при стенозе в свете клинических и ультразвуковых сопоставлений // Анналы хирургии. 1998, №2, С.65-66.
Ультразвуковая доплеровская диагностика сосудистых заболеваний / Под ред. Никитина Ю.М., Труханова А.И. М.: Видар, 1998, 432 с.
Швера И.Ю., Лишманов Ю.Б. Радионуклидные методы исследования в оценке цереброваскулярной реактивности // Ангиология и сосудистая хирургия. 1996, №1, С.63-72.
Янушко В.А., Губаревич И.Г. Диагностические характеристики некоторых неинвазивных методов исследования при окклюзирующих заболеваниях брахиоцефальных артерий у больных с ишемической болезнью сердца // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1995, №2, С.40-53.
Aaslid R., Markwalder Т., Nornes H. Noninvasive transcranial Doppler ultrasound receding of flow velocities in basal cerebral arteries // J. Neurosurg. 1982, V.57, P.769-774.
Chu B.S., Narita A., Aoki K. et al. Cerebral blood flow on xenon CT: correlation with the blood flow detected at the commom carotid artery on ultrasonography // Keio J. Med. 2000, Feb., 49, Suppl.1, P.64-67.
Clark W.P., Hatten H.P. Noninvasive screening of exstracranial carotid disease: duplex sonographywith angiographic correlation // AJNR. 1981, V.2, P.443-447.
Meyer J.S., Sakai F., Naritomi H., Grant P. Normal and abnormal patterns of cerebrovascular reserve tested by Xe-inhalation // Arch Neurol. 1978, V.35 (6), P.350-359.
Rindzova R., Balzer J. Cerebrovascular reserve in patient with carotid occlusive disease assessed by stable xenon-enhanced CT cerebral blood flow and transcranial Doppler // Stroke. 2001, V.32, №8, Р.1811-1817.
Soustiel J., Glenn T., Vespa P., Hanuscin C., Martin N. Assessment of cerebral blood flow by means of blood-flow-volume measurement in the internal carotid artery: comparative studi with a ¹³³Xenon clearance technigue // Stroke. 2003, V.34, Р.1876-1880.
Aaslid R., Huber P., Nornes H. Evaluation of cerebrovascular spasm with transcranial Doppler ultrasound // J. Neurosurg. 1984, V.60, P.37-41.
Лелюк В.Г, Лелюк С.Э. Основные принципы гемодинамики и ультразвукового исследования сосудов // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. Митькова В.В. М.: Видар, 1997, Т.IV, С.185-194.
Shoning M., Grunert D., Stier B. Transcranielle real-time sonographie bei Kindern und Jugentlichen: ultraschall-anatomie des Gehiers // Ultraschall. 1988, №9, Р.286-292.
Лелюк В.Г, Лелюк С.Э. Дуплексное сканирование в диагностике поражений артерий дуги аорты и основания мозга // Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний / Под ред. Никитина Ю.М., Труханова А.И. М.: Видар, 1988, С.128-163.
Лелюк В.Г, Лелюк С.Э. Состояние брахиоцефальных артерий и гетерогенность клинических проявлений ишемической болезни головного мозга // В.кн.: Клиническая физиология. Диагностика – новые методы исследования. М.: Аир-Арт, 1998, С.118-123.
Geroulakos G , Sabetai M. Ultrasonic carotid plaque morphology // Arch. Hel. Мed. 2000, V.17, №2, P.141-145.
Hatsukami T., Ferguson S., Beach K. et al. Carotid plaque morphology and clinical events // Stroke. 1997, V.28, №1, P.95-100.
Beletsky V., Keley R., Fowler M. et al. Ultrasound densitometric analysis of carotid plaque composition. Pathoanatomic correlation // Stroke. 1996, V.27, №12, P.2173-2177.
Gray Weale A.C., Graham J.C., Burnett J.R. et al. Carotid artery ateroma: comparison of preoperative B-mode ultrasound appearance with carotid endarterectomy specimen pathology // J. Cardiovasc. Surg. 1988, V.29, №6, P.676-681.
Шумилина М.В. Возможности ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования в диагностике стенозирующих поражений сонных артерий: Дисс. канд. мед. наук. М., 1998.
European Carotid Plaque Study Group. Carotid artery plaque composition: relationship to clinical presentation and ultrasound B-mode imaging // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1995, V.9, P.1-8.
Glagov S., Zarins С.В. What are the determinants of plaque instability and its consequences? // J. Vasc. Surg. 1989, V.9, P.389-390.
O'Holleran L.W., Kennelly M.M., McClurken M. Natural history of asymptomatic carotid plaque: five year follow-up study // Surg. 1987, V.154, P.659-662.
Forteza A.M., Babikian V.L., Hyde C. Effect of time and cerebrovascular symptoms of the prevalence of microembolic signals in patients with cervical carotid stenosis // Stroke. 1996, V.27, Р.687-690.
Orlandi G., Parenti G., Bertulocci A. Carotid plague features on angiography and asymptomatic cerebral microembolism // Acta. Neurol. Scand. 1997, V.96, P.183-186.
Sitzer M., Diehl R.R., Hennerici M. Visually evoked cerebral blood flow responses: normal and pathological conditions // J. Neuro-imaging. 1992, V.2, P.65-70.
Blach K.W., Hatsukami Т., Detmer P.R. Carotid artery intraplaque hemorrhage and stenotic velocity // Stroke. 1993, V.24, Р.314-319.
Шахнович А.Р., Шахнович В.А. Диагностика нарушений мозгового кровообращения. Транскраниальная допплерография. М., 1996.
Droste D.W., Ringelstein E.B. Detection of high intensity transient signals (HITS): How and why? // Eur. J. of Ultr. 1998, V.7, P.23-29.
Eicke B.M., Barth V., Kukovski В., Werner G., Paulus W. Cardiac microembolism: prevalence and clinical outcome // Neurol. Sci. 1996, V.136, №1-2, P.143-147.
Markus H. Computerized detection of cerebral emboli and discrimination from artefacts using doppler ultrasound // Stroke. 1993, V.24, P.1667-1672.
Лелюк В.Г, Лелюк С.Э. Методические основы использования компрессионных проб в диагностике состоятельности системы коллатеральной компенсации // Ультразвуковая диагностика. 1998, №4, С.21-29.
Лелюк С.Э. Состояние цереброваскулярного резерва у больных с сочетанной атеросклеротической патологией магистральных артерий головы: Дисс. канд. мед. наук. М., 1996.
Лелюк С.Э., Джибладзе Д.Н., Никитин Ю.М. Оценка состояния цереброваскулярного резерва в динамике у больных с сочетанной атеросклеротической патологией магистральных артерий головы // Тезисы докладов 2 съезда Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. М., 1998, С.29.
Лелюк С.Э., Лелюк В.Г. Методические основы использования компрессионных проб в диагностике состоятельности системы коллатеральной компенсации // Ультразвуковая диагностика. 1998, №4, С.82-87.
Гайдар Б.В. Диагностическое и прогностическое значение показателей реактивности сосудов головного мозга в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Л., 1984, 21 с.
Гайдар Б.В., Парфенов В.Е., Свистов Д.В. Оценка реактивности мозгового кровотока с применением ультразвуковых методов диагностики // Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний / Под ред. Никитина Ю.М., Труханова А.И. М.: Видар, 1998, С.241-249.
Bakay L., Sweet W.H. Cervical and intracranial intraarterial pressures with and without occlusion // J. Neurosurgery. 1953, V.10, P.353-362.
Wei E.P., Kontos M.A. Responses of cerebral arterioles to increased venous pressure // Am. J. Physiol. 1982, P.442-447.
Aaslid R., Lindegaard K.-F., Sorteberg W. et al. Cerebral autoregulation dynamics in humans // Stroke. 1989, V.20, №1, P.45-52.
Шахнович А.Р. Оценка регуляции мозгового кровотока методом транскраниальной допплерографии в норме и при патологии // Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний / Под ред. Никитина Ю.М., Труханова А.И. М.: Видар, 1988, С.218-241.
Хилько В.А., Москаленко Ю.Е., Гайдар Б.В. и др. Реактивность мозговых сосудов по данным транскраниальной допплерографии // Физиол. журн. СССР. 1989, Т.75, №11, С.1486-1500.
Kistler J.P., Lees R.S., Candia R.G. Intravenous nitroglycerin in experimental cerebral vasospasm: a preliminary report // Stroke. 1979, V.10, P.26-35.
Kistler J.P., Vielma J.D., David K.R. Effects of nitroglycerin on the diameter of intracranial and extracranial arteries in monkeys // Acta Neurol. 1980, V.311, P.27-34.
Hoyer D., Vos P., Closse A. (3H) ketanserin labels serotonin 5-HT2 and alfa-adrenergetic receptors in human brain cortex // J. Cardiovasc. Phar. 1987, V.10(3), Р.48-50.
Hwang T.L, Saenz A., Farrell J.J., Brannon W.L Brain SPECT with dipyridamole stress to evaluate cerebral blood flow reserve in carotid artery disease // J. Nucl. Med. 1996, V.37(10), P.1595-1599.
Kety S.S., Schmidt C.F. The effects of altered arterial tension of carbon dioxide and oxygen consumption of normal young man // J. Clin. Invest. 1988, V.27, P.448-492.
Maeda H., Matsumoto M., Handa N. Reactivity of cerebral blood flow to carbon dioxide in various types of ischemic cerebrovascular disease: evaluation by the transcranial Doppler method // Stroke. 1993, V.24, P.670-675.
Markwalder T.M., Grolimund P., Sieler R.W. Dependency of blood flow velocity in the middle cerebral artery on end-tidal carbon dioxide partial pressure – transcranial ultrasound doppler study // J. Cereb. Blood Flow Metab. 1984, №4, P.368-372.
Bullock R., Mendelow A.D., Bone I. et al. Cerebral blood flow and CO₂ responsiveness as an indicator of collateral reserve capacity in patients with carotid arterial disease // Br. J. Surg. 1985, V.72(5), P.348-351.
Lauritzen M., Henriksen L, Lassen N.A. Visual cortex activation recorded by dynamic emission computed tomography of inhalated ¹³³Xenon // Europ. J. Nucl. Med. 1981, V.6, P.487-486.
Markus H.S., Harrison M.J.G. Estimation of cerebrovascular reactivity using transcranial doppler, including the use of breath-holding as the vasodilatatory stimulus // Stroke. 1992, V.23, P.668-673.
Muller М., Voges М., Piepgras U. Assessment of cerebral vasomotor reactivity by transcranial doppler ultrasound and breath-holding. A comparison with acetazolamide as vasodilatatiry stimulus // Stroke. 1995, V.26, P.96-100.
Гажонова В.Е., Боброва Т.А., Зуева О.Д. Транскраниальная допплерография в исследовании цереброваскулярной реактивности у больных пожилого возраста с гипертонической болезнью // Материалы 3 Съезда РАСУДМ. М., 1999, С.42.
Gambhir S., Inao S., Tadokoro M. et al. Comparison of vasodilatory effect of carbon dioxide inhalation and intravenous acetazolamide on brain vasculature using positron emission tomography // Neurol. Res. 1997, V.19(2), P.139-144.
Ringelstein EB., Van Eyck S., Mertens I. Evaluation of cerebral vasomotor reactivity by various vasodilating stimuli: comparison of CO₂ to acetazolamide // J. Cereb. Blood Flow Metab. 1992, V.12(1), P.162-168.
Stoll M., Treib J., Hamann G. et al. The value of various transcranial color doppler tests for determining cerebrovascular reserve capacity // Ultraschall. Med. 1994, V.15(5), P.243-247.
Cotev S., Lee J., Severinghaus J.W. The effects of acetazolamide on cerebral blood flow // Anesthesiology. 1968, V.29, P.471-516.
Hauge A., Nicolaysen G., Thorensen M. Acute effects of acetazolamide on cerebral blood flow in man // Acta Physiol. Scand. 1983, V.117, P.233-242.
PiepgrasA., Schmiedek P., Leinsinger G. A simple test to assess cerebrovascular reserve capacity using transcranial Doppler sonography and acetazolamide // Stroke. 1990, V.21, P.1306-1311.
Hamann G.F., Stoll M., Jost V., Bompotti U.A., Fitridge R., Schimrigk К. Time course of acetazolamide effect in normal persons // Neuroimaging. 1996, V.6(1), P.29-31.
Mancini M., De Chiara S., Postiglione A. et al. Transcranial Doppler evaluation of cerebrovascular reactivity to acetazolamide in normal subjects // Artery. 1993, V.20(4), P.231-241.
Regli F., Yamaguchi Т., Waltz A.G. Effects of acetazolamide on cerebral ischemia and infarction after experimental occlusion of middle cerebral artery // Stroke. 1971, V.2, P.456-460.
Bruneau N., Dourneau M.C., Varneau P. Blood flow response to auditory stimulations in normal, mentally retarded, and autistic children: a preliminary transcranial Doppler ultrasonographic study of the middle cerebral arteries // Biol. psychiatry. 1992, V.32, P.691-699.
Klingelhofer J., Matzander G., Sander D. Bilateral changes of middle cerebral artery blood flow velocities in various hemisphere specific brain activities // J. Neurol. 1994, V.241, P.264-265.
Conrad В., Klinderhofer J. Dynamics of regional cerebral blood flow for various visual stimuli // Exp. brain. res. 1989, V.77, P.437-441.
Gomez S.M., Gomez C.R., Hall I.S. Transcranial Doppler ultrasonographic assessment of intermittent light stimulation at different frequencies // Stroke. 1990, V.21, P.1746-1748.
Niomanze P.C., Gomez C.R., Horenstein W.M. Transcranial Doppler monitoring of middle cerebral artery blood flow velocities during three memory tasks // Neuro-imaging. 1992, V.2, P.186-189.
Deutsch G., Papanicolaou A.C. CBF gradient changes elicited by visual stimulation and visual memory tasks // Neuropsychologia. 1986, V.24, P.283-287.
Droste D.W., Harders A.G., Rastogi E.A Transcranial Doppler study of blood flow velocity in the middle cerebral arteries performed at rest and during mental activities // Stroke. 1989, V.20, P.1005-1011.
Livingstone M.S., Hubel D.H. Psychological evidence for separate channels for the perception of form, color, movement, and depth // J. Neurosci. 1987, V.7, P.2316-3468.
Wittich I., Klingelhofer J., Matzander L. Influence of visual stimuli on the dynamics of reactive perfusion changes in the posterior cerebral artery territory // J. Neurol. 1992, V.239, P.9-10.
Шахнович А.Р., Гайтур Е.И. Влияние зрительной деафферентации на изменение мозгового кровотока при световой стимуляции // Физиол. журн. 1990, №11, С.1563-1566.
Spelsberg В., Bohning A., Kompf D., Kessler C. Visually induced reactivity in posterior cerebral artery blood flow // J. Neuroophthalmol. 1998, V.18(4), P.263-267.
Stoll M., Seidel A., Schimrigk K., Hamann G.F. Hand gripping and acetazolamide effect in normal persons and patients with carotid artery disease // J. Neuroimaging. 1998, V.8(1), P.27-31.

Copyright © ANGIOLOGIA.ru
Информационный ресурс ANGIOLOGIA.ru и его составные части (фрагменты, проекты, материалы) предназначен исключительно для медицинских и фармацевтических работников. Полное или частичное использование материалов возможно только с разрешения редакции сайта.
Источники картинок для сайта: Freepik, Kaboompics, Unsplash и Stockxpert