Наблюдение 4

Больной Р-к, и.б. 30576/86, 66 лет, поступил в отделение хирургического лечения нарушений мозгового кровообращения ИССХ им. А.Н. Бакулева АМН СССР с жалобами на периодические головные боли, слабость в левых конечностях.

Болен в течение 1 года, когда перенес ТИА правом каротидном бассейне с регрессом симптоматики в течение суток.

При поступлении состояние больного относительно удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс – 76 уд/мин. Живот не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах. Дизурии нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Пульсация сонных и подключичных артерий сохранена на всех уровнях, шумовой симптоматики не определяется. Пульсация артерий нижних конечностей отчетливая на всех уровнях. Шумов нет.

Клинико-биохимические показатели в пределах нормы, рентген грудной клетки, ЭКГ – без особенностей.

Заключение невропатолога: ТИА в бассейне правой средней мозговой артерии.

УЗДГ: стеноз правой внутренней сонной артерии. Определяется функционирующий глазничный анастомоз и переток по ЗСА. Проба Матасса положительна через 15 сек.

Ангиография: Стеноз правой ВСА около 60%. Стеноз правой СМА в сегменте М1 до 90%. Переток по ЗСА и ГА визуализируется. Перетока по ПСА нет

Клинический диагноз: Атеросклероз. Стеноз правой ВСА, стеноз правой СМА, четвертая стадия (нестабильный тип) хронической сосудисто-мозговой недостаточности: очаговая форма, ТИА в бассейне правой средней мозговой артерии.

Дополнительные методы обследования: АД в ПВА слева – 110 мм рт. ст., АД в ПВА справа – 75 мм рт. ст., АД в ЦАС слева – 68/47 мм рт. ст., АД в ЦАС справа – 56/43 мм рт. ст. Предполагаемое АД в корковых артериях мозга – 40.5 мм рт. ст., предполагаемый градиент АД – 34.5 мм рт. ст.

Исходя из полученных данных о состоянии коллатерального кровотока, уровень развития коллатерального кровообращения расценен как недостаточный.

Предполагаемый градиент расценен как достаточный. Исходя из наличия у больного субкомпенсированной стадии сосудисто-мозговой недостаточности, положительной пробы Матасса и неудовлетворительного состояния коллатерального кровотока, больному показана 1-м этапом операция создания ЭИКМА справа.

Больному произведена операция ЭИКМА справа.

При проведении операции произведено измерение АД в ПВА – 75 мм рт. ст. АД в корковых артериях мозга составило 45 мм рт. ст. (антеградное). Градиент АД составил 30 мм рт. ст. Произведено создание ЭИКМА между теменной ветвью ПВА и корковой ветвью СМА.

В ближайшем послеоперациооном периоде больной отмечает полное прекращение эпизодов ТИА. Однако у больного определена эволюция стеноза СМА в окклюзию. Учитывая сегментарный характер стеноза ВСА протяженностью 1.0 см на 1.5 см выше бифуркации и возможность изолированного пережатия ВСА без пережатия ОСА и НСА больному вторым этапом проведена операция ЭАЭ из ВСА. При пробном пережатии ВСА по данным КСА ЭЭГ ишемии правого полушария нет.

В ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде (до 4-х лет) ухудшения неврологической симптоматики у больного не определялось.

Случай расценен как выздоровление больного.