Интерактивное пособие

"Микрохирургическая реваскуляризация
каротидного бассейна"

Приложение 2

Professor M. Gazi Yasargil

перевод

Editor's Note: This was a letter written to Doctor Robert Spetzler on June 14, 1976. It was translated through the Arizona Medical Society and approved by Doctor Yasargil for inclusion in this book.

Dear Doctor Spetzler,

As I remember, you speak German quite well. Therefore, I have written the promised short expose about the history of microvascular surgery in the German language.

I began my neurosurgical training in 1953 under the Professorship of Doctor H. Krayenbuhl, Director of the Neurosurgical clinic in Zurich, Switzerland. I was highly influenced by the conscientious attitude of neurosurgeons, and especially by the operative technique of Harvey Cushing. The problems in neurosurgery at that time, were mostly in the regions of diagnosis, neurochemistry and neu-ropharmacology (especially as it related to cerebral edema). The operative techniques available for he-matomas, tumors, obstructive hydrocepahlus and herniated discs appeared to be well standardized.

The significance of occlusive cerebrovascular disease was generally recognized during those early years, and it was apparent that one had to become more active in this area surgically. Thus, I dedicated myself to learn about angiography and the anatomy of the cerebral arteries.

At the 1956 International Congress in Brussels, the Riechert-Hassler-Mundiger (Freiburg, Germany) group presented a paper on a new and convincing activity, namely stereotactic surgery. Although this operative technique did not coincide with my specific interests, I recognized the potential in it. Therefore, I learned about this technique in Freiburg and introduced it in Zurich in 1957.

By 1965 I had operated on 800 patients using stereotactic methods. Together with the physiologist in Zurich, we introduced high frequency coagulation for the first time, which was later adopted in other world centers. It was apparent to me that the neurophysiological problems in these operations were extremely complex and burdened with many hypotheses. However, I could not help contemplating on how we could help patients with occlusive disease, aneurysms and angiomas.

In 19611 stereotactically introduced a magnetic-tipped probe in order to collect iron particles in aneurysms and angiomas, thereby causing thrombosis. At the same time, we undertook the process of injecting blood vessels with quickly polymerizing substances. Unfortunately, neither of these early experiments was successful.

In the early sixties coronary vessel surgery began to play a leading role in the context of general surgery. At that time. Professor Senning first introduced modern heart surgery in Zurich, and in addition, the important techniques of experimental surgery.

The results of open heart surgery were then complicated by the occasional appearance of cerebral emboli. Professor Senning asked me (at the end of 1963) whether embolectomy of an artery measuring 1-1.5 mm (Art. Sulcus Centralis) would be possible. To my negative answer, he suggested that I should become interested in the techniques of microsurgery, and ascertain whether this procedure could indeed be feasible. Thus, though I was heavily occupied with the preparation of a monograph about cerebral angiography, I studied the sparse literature on microsurgery.

In 1961 Jacobson and his co-workers made mention that arteries 2-3 mm in diameter could be tackled with the operative microscope. But after the first communication in 1956 by Welch, Shillito (1961), Driesen (1962), Scheibert (1962), and Chou (1963) reported operative results on the middle cerebral artery. All of these cases were operated upon without the use of the microscope.

The publication of Woringer and Kunlin (1963) had a lasting influence on me. They had operated on a 63 year old patient with occlusion of the internal carotid artery. A bypass graft taken from the saphenous vein under hypothermia, was inserted between the common carotid artery and the intracranial portion of the internal carotid artery. The patient survived the surgery and became conscious, but later died of acute heart failure. Autopsy revealed the vein graft to be intact. Although in those years, this surgery was heroic and daring, it remained a prophetic operation. Such an operation would become the solution in some occlusive diseases of the cerebral arteries. I mused that bypass grafts could be used for bridging the strongly adherent cerebral arteries buried in meningiomas, and in cases of parasaggital meningiomas, for bridging over the saggital sinus.

Thus I had my program:

  1. Microtechnique for embolectomy from the cortical arteries;
  2. Extra- and intracranial bypass grafts in occlusions of the internal carotid artery;
  3. Bypass grafts of the middle cerebral artery;
  4. Bypass grafts for the superior saggital sinus.

At the end of 1963 we obtained an operative microscope in Zurich. It was unfortunately a dip-loscope which I had used in anastomosing the hy-poglossal to the facial nerve. This microscope was very troublesome and we could not adapt it well for use in other operative procedures.

It was recommended to me to take a sabbatical in microsurgery, and while waiting for my trip to the United States, I read a publication of Kurze (Clinical Neurology 2:129-137, 1964) in which he prophesied the advantage of microtechniques in neurosurgery. However, I did not seek a position with Doctor Kurze, because he did not engage in microvascular surgery. Doctor Adams, in a 1964 publication, mentioned that he used the microscope in order to operate on an aneurysm. I wrote him immediately asking whether he used the technique of microvascular surgery. He answered me in the negative, and stated that he was mostly interested in stereotactic surgery. In September, 1964, Professor Krayenbuhl and I visited the International Congress of Neuroradiologists in New York. We had the opportunity to ask our colleagues if anyone in the USA had an interest in microvascular surgery. Professors Sweet and Rasmussen advised me to visit Professor Donaghy in Burlington, Vermont Remarkably I had not noticed the name of Doctor Donaghy in the publication by Jacobson (1962), as his name was listed last. Moreover, I had failed to notice that he was a neurosurgeon (unlike the other authors who were cardiovascular surgeons).

Because of the usual administrative and financial reasons which plague scholars, I could not come to the United States until the summer of 1965. Before my departure, I read the monograph by Pool and Potts (1965), where mention was made on page 220, illustration 68, of a 59 year old patient whom he had operated on for an aneurysm back in 1961. During the operation, a plastic tube was connected between the superficial temporal artery and the distal portion of the anterior cerebral artery. The authors stated that with application of microtechniques, "Extracranial-intracranial shunts" could become a functional reality.

I began working with Doctor Donaghy on October 20, 1965. Miss Roberts, Doctor Donaghy's only operating room assistant, taught me many techniques and tricks in the microsurgical laboratory (which she had in turn learned from Doctor Suarez, a co-worker of Doctor Jacobson). After working for three weeks on the rabbit femoral, radial, and ulnar arteries, I found a high occurrence of spasm with correspondingly poor results.

I was naturally interested in how the cerebral arteries would behave, and asked Doctor Donaghy permission to work on the cerebral arteries in dogs. I found that the basilar artery of 1mm to 1.3 mm could be utilized for the planned experiments. On November 23, 1965, I performed the first transcli-val exploration of the basilar artery. I made a longitudinal incision of 5 mm and subsequently closed it with six 8-0 sutures. To my satisfaction the dog survived, with his basilar artery remaining patent.

After a series of such operations (incisions, patch grafts, and end-to-end anastomosis), I tried on three separate days in March, 1965 to establish an end-to-end anastomosis between the internal carotid artery and the basilar artery. These were unsuccessful. On March 1, 1966 I was successful, for the first time, in establishing an anastomosis between the lingual artery and the basilar artery.

The enormous difficulty in executing the basilar operation was due to the fact that there was only an old Bovie available for the necessary coagulations. With every coagulation, the head of the dog jumped up because of the irritation-effect of the electrical current on the brainstem. It was very difficult to work under these circumstances. Additionally, these operations lasted 7 to 8 hours, and this required too much of Miss Robert's time whose primary responsibility was to assist Doctor Donaghy.

I felt that the laboratory should buy a new Bovie, but as it cost $500 at the time, and the price of a small bipolar coagulator was only $120, we ended up buying the small bipolar! I began to use the bipolar apparatus in February, 1966 and found that it caused no irritation. I subsequently used this coagulator for all microvascular cases without ever knowing this was the device designed by Doctor Malis!

On February 2, 1966 I attempted to place a bypass between the common carotid artery and the middle cerebral artery. This bypass consisted of a 12cm long femoral artery autograft. In spite of the successful operation, a half an hour later the autograft became thrombosed. Similarly, I used an autograft of the jugular vein. Again, the operation was successful technically, but within a short time the graft became thrombosed. Retrospectively, I found those experiments too difficult and time-consuming. I conceived the idea that instead of a graft I would utilize the superficial temporal artery, which proved to be especially suitable.

In the meantime, 9-0 size suture became available and was given to me by Doctor Jacobson himself (New York). Besides bypass operations, this enabled me to undertake patch and graft operations on the cortical and basilar arteries with better results. On March 30, 1966 I performed an end-to-side anastomosis between the superficial temporal artery and the middle cerebral artery for the first time. Between March and September of that year, I performed 33 such operations. I published the techniques and results on the cerebral arteries in the dog in MICROVASCULAR SURGERY, Thieme, Stuttgart; 67-120, 1967.

I traveled in the U.S.A. and Canada and visited vascular and plastic surgeons who were involved in microvascular research. In 1966 I met Doctor Jacobson and Doctor James Smith (a plastic surgeon in New York). Doctor Smith indicated that when harvesting long grafts their vasa vasorum were damaged, and thus the grafts tended to throm-bose and sclerose. I also had the occasion to meet Doctor Buncke and his assistant Doctor Daniller from Palo Alto, whose works also impressed me very much.

In October, 1966 Doctor Donaghy and I arranged a small meeting in Burlington. During this conference I met Doctors Rand and Janetta, and it was proposed that a microsurgical conference be held at UCLA during the Spring of 1967 for the purpose of orienting Neurosurgeons around the nation. It is of interest that Doctor Rand was very impressed by the bipolar coagulator. He told me of a patient with a spinal angioma he had explored but had dared not to extirpate the malformation. Therefore on November 10, 1966 I used Doctor Donaghy's bipolar to remove a 10 cm long spinal angioma, with Doctor Rand as my assistant. This was probably the first operation in which the combination of the bipolar coagulator and the microscope was used in the surgery of a human being. This operation is also maintained in a monograph by Doctor Rand.

During the last months in Burlington I attempted on several occasions to apply a bypass graft between the common carotid artery and the middle cerebral artery, hoping that I would acquire more expertise in the procedure. The operations were very successful in each instance, but again thrombosis occurred shortly after each procedure. I was very disappointed in the fact that I could not solve this problem.

When I returned to Zurich in 1966 I had the feeling that my mission had been only partially successful. My thoughts had consisted of the following:

  1. I was successful in establishing the foundations (or principles) of experimental surgery on the cerebral arteries in the dog.
  2. I was successful in establishing anastomoses between the superficial temporal artery and a temporal cortical artery (consolation prize!).
  3. I was successful in placing a 1-2 cm autograft on the middle cerebral artery and its branches, and also on the basilar artery.
  4. The long autograft was unsuccessful.
  5. The anastomosis between the lingual and basilar arteries was successful but not established scientifically. (This was later accomplished by Dr. Reichmann.)
  6. I had no time to work on the saggital sinus.
  7. I learned in Burlington how a microscope can and should be used.

The transclival approach to the basilar artery in the dog also convinced me that microsurgery would allow us to work through small clefts, which would be very useful for the operative approaches to aneu-rysms and deep basilar tumors. After my return to Zurich, I put all of my attention to these possibilities.

My first human cerebral vascular operation utilizing a microscope took place on the 18th of February, 1967. At that time, I performed an embo-lectomy on the left middle cerebral artery. In the ensuing two years I operated on eleven patients with occlusions of the middle cerebral artery. These cases were published in the monograph MICROSURGERY APPLIED TO NEUROSURGERY (pp. 106-107, 1969). I admit that the results were not convincing, in light of the nonoperative statistics. These revealed that thirty percent of middle cerebral artery occlusion would spontaneously re-cannulate, and even without recannulization, many cases still recovered thanks to the collateral circulation and other factors! Thus, an operative procedure was unnecessary.

I suppose one would ask why I waited ten months until attempting an anastomosis between the superficial temporal artery and a cortical temporal artery in a human being. My forebearance was due to the fact that I did not want to discredit the technique of this operation by choosing a case with questionable indications. I thus waited for an ideal case.

On April 4, 1967 a patient presented to our hospital with a large left- sided aneurysm in the cavernous sinus. Before placing a ligature on the left internal carotid artery, I planned to establish an anastomosis between the superficial temporal artery and a branch of the middle cerebral artery. Unfortunately, because the superficial temporal artery was so small (0.5-0.7 mm), the anastomosis could not be performed. In addition, the patient's anterior communicating artery was aplastic. Therefore, I decided then to create an artificial anterior communicating artery, by which I anastomosed, end-to-end, the stumps of the two frontal orbital arteries! I justified this procedure thinking that sacrificing the front-orbital arteries of the patient would cause less damage than attempting a side-to-side anastomosis of both anterior cerebral arteries. The operation, which was a success, was performed in the presence of Doctor Jacobson and is described on pages 115-117 in MICROSURGERY APPLIED TO NEUROSURGERY (Thieme-Stuttgart, 1968)

As stated the anastomosis of the two frontal orbital arteries was technically successful. After the operation the left carotid artery could be compressed without development of hemiparesis and aphasia. However, on the sixth postoperative day, the patient tragically developed an abscess at an IV site on the left arm, which then spread to the left neck and side of the face. He subsequently developed osteomyelitis and purulent meningitis. Although the patient recovered after removal of the bone segment, subsequent compression of the common carotid artery would again produce aphasia and hemiparesis.

I reoperated on August 4, 1967 and found that the anastomosis of the two frontal orbital arteries had thrombosed. I therefore removed the thrombus and reanastomosed the two vessels. An angiogram on the 16th of August, however, showed no filling from the left to right side.

The first extra- to intracranial anastomosis was performed on the 30th of October, 1967. The patient, who had Marfan's syndrome, exhibited right-sided hemiparesis and dysphasia. Angiography revealed complete occlusion of the left middle cerebral artery. I had planned to perform a thrombec-tomy, but at surgery found the middle cerebral artery to be completely sclerotic. I therefore performed an anastomosis between the superficial temporal artery and a cortical artery.

A second patient presented at the time in our clinic experiencing frequent TIAs, with an angiogram which showed bilateral carotid artery occlusions and closure of the vertebral artery on the right. This was the first patient where I felt the indication for such an anastomosis was right. Because his brain was supplied by only one vertebral artery, turning his head caused TIAs. I explained the situation to the patient and the operation was performed on November 7, 1967. The patient withstood the operation quite well and the carotid angiogram confirmed a functional anastomosis. Repetition of the angiogram a year later showed dilatation of the superficial temporal artery. By 1973 I had operated on 35 such patients and published the results in various papers.

I demonstrated this technique to Doctors Yone-kawa, Zumstein and Imhof, and since 1973 they have operated on 140 more patients. I left this procedure to my younger colleagues.

Retrospectively, microvascular surgery pro-gressed significantly between 1960 and 1970. In various laboratories physicians attempted to perform microvascular anastomosis. Suture techniques, application of adhesives, electrocoagula-tion, laser applications, and stapling were discussed and attempted. My merit was due to the fact that I dared to work directly on the arteries of the brains of canines, thereby establishing ground principles. As I see it, microvascular surgery is practical for the whole world, though there remain many problems with respect to autografts which must be solved before we can proceed further.

Most Sincerely,
Professor M. Gazi Yasargil

June 14, 1976

ПЕРЕВОД

Примечание Редактора: Это было письмо, написанное доктору Роберту Спетзлеру 14 июня, 1976. Оно было переведено Медицинским Обществом Аризоны и одобрено Доктором Ясаргилом для включения в эту книгу.

Дорогой Доктор Спетзлер,

Поскольку я помню, что Вы владеете немецким языком весьма хорошо, я написал обещанное эссе об истории мкикрососудистой хирургии на Немецком языке.

Я начал мое нейрохирургическое обучение в 1953 году под руководством доктора H.Krayenbuh, директора нейрохирургической клиники в Цюрихе (Швейцария).Огромное влияние на меня оказало добросовестное отношение нейрохирургов, а также операционная техника Harvey Cushing. Основными проблемамив нейрохирургии в то время, были главным образом в области диагностики, нейрохимии и нейрофармакологии (особенно, по отношению к мозговому отеку). Операционная техника при гематомах, опухолях, обструктивной гидроцефалии и грыжах дисков, казалось, была хорошо стандартизирована.

Значение окклюзирующих цереброваскулярных заболеваний в те далекие года признавалось лишь вообще, и было очевидно, что кто-то должен был стать более активным в этой области хирургии. Таким образом, я посвятил себя изучению ангиорафии и анатомии мозговых артерий.

На Международном Конгрессе в Брюсселе (1956), Riechert-Hassler-Mundiger (Freiburg, Германия) группа опубликовала результаты применения нового и эффективного метода, а именно стереотаксической хирургии. Хотя эта операционная техника не совпадала с моими интересами, я оценил потенциал этой методики. Поэтому, я стал изучать эту технику в Freiburg и представил ее в Цюрихе в 1957.

К 1965 году мною было прооперировано с применением стереотаксического метода 800 пациентов. Вместе с физиологом в Цюрихе, мы впервые представили высокочастотную коагуляцию, которая была позже принята в других мировых центрах. Мне было очевидно, что нейрофизиологические проблемы этих операций были чрезвычайно сложны и запутаны,и я не мог приблизиться к рассмотрению проблемы помощи пациентам с окклюзирующими заболеваниями, аневризмами и ангиомами.

В 1961 году я применил стереотаксический магнитный зонд, позволяющий собрать железные фрагменты в аневризмах и ангиомах, таким образом вызывая тромбоз. В то же самое время, мы применяли внутрисосудистое быстро полимеризующихся веществ. К сожалению, ни один из этих ранних экспериментов не был успешен.

В начале шестидесятых коронарная сосудистая хирургия начала играть ведущую роль в контексте общей хирургии. В то время профессор Senning сначала представил современную хирургию сердца в Цюрихе, и кроме того, важные технические аспекты экспериментальной хирургии.

Результаты операций на открытом сердце тогда осложнялись в ряде случаев, проявлением мозговой эмболии. Профессор Senning спросил меня (в конце 1963г.) возможна ли эмболэктомия из артерии 1-1.5 мм (артерии центральной борозды). При моем отрицательном ответе, он предложил, чтобы я заинтересовался методами микрохирургии, и устанавил, могла ли эта процедура быть выполнимой. Таким образом, хотя я был сильно занят подготовкой монографии о церебральной ангиографии, я стал изучать единично встречающуюся литературу по микрохирургии.

В 1961 Jacobson и его сотрудники сделали сообщение, что артерии 2-3 mm в диаметре могут быть реконструированы с применением операционного микроскопа. Но после первых сообщений Welch в 1956, Shillito (1961), Driesen (1962), Scheibert (1962), и Chou (1963) сообщили о результатах операций на средней мозговой артерии. Во всех эти случаях операционный микроскоп не использовался.

Публикация Woringer и Kunlin (1963) имела огромное влияние на меня. Они оперировали 63-летнего пациента с окклюзией внутренней каротидной артерии. Трансплантат аутовенозного шунта из подкожной вены ноги под гипотермией, был вставлен между общей сонной артерией и внутричерепной частью внутренней сонной артерии. Пациент пережил операцию и вышел из наркоза, но позже умер от острой остановки сердца. Вскрытие трупа показало что трансплантат вены был неповрежденным. В тех годах, подобная хирургия была героическая и смела, и эта операция стала для меня пророческой. Такая операция стала бы решением некоторых окклюзирующих болезней мозговых артерий. Я размышлял, что обходные шунтирующие трансплантаты, можно использовать как мост при вколоченных в толщу менингиом мозговых артерий, и в случаях парасагитальных менингиом, для шунтирования вышесагитального синуса.

Таким образом, я определил свою программу:

  1. Микротехника для эмболэктомии от корковых артерий;
  2. Экстра- и внутричерепное обходное шунтирование при окклюзии внутренней сонной артерии;
  3. Трансплантаты для шунтирования средней мозговой артерии;
  4. Тансплантаты для шунтирвания переднего сагитального синуса.

В конце 1963 мы получили операционный микроскоп в Цюрихе. Это был, к сожалению, диплоскоп, который я использовал для анастомозирования подъязычного и лицевого нервов. Этот микроскоп был очень неудобен, и мы не смогли его хорошо приспособить для применения в других операционных процедурах.

Это вынудило меня взять творческий отпуск, и при ожидании моей поездки в Соединенные Штаты, я прочитал публикацию Kurze (Клиническая Неврология 2:129-137, 1964) в котором он прочил преимущество микрометодов в нейрохирургии. Однако, я не искал встречи с доктором Kurze, потому что он не владел микрохирургией. Доктор Adams, в публикации 1964 года, упомянул, что он использовал микроскоп, чтобы оперировать на аневризме. Я написал ему, спрашивая, использовал ли он технику микрососудистой хирургии. Он ответил мне отрицательно, и заявил, что он главным образом заинтересован в стереотаксической хирургии. В сентябре 1964 года, профессор Krayenbuhl и я посетили Международный Конгресс Нейрорадиологов в Нью-Йорке. Мы имели возможность спросить наших коллег кто в США интересуется микрососудистой нейрохирургией. Профессора Sweet и Rasmussen советовали мне обратиться к профессору Donaghy в Burlington, штат Вермонт. Кстати, я не заметил имя доктора Donaghy в публикации Jacobson (1962), поскольку его имя было внесено в список позднее. Кроме того, я не заметил, что он был нейрохирург (в отличие от других авторов, которые были сердечно-сосудистые хирурги).

Из-за обычных административных и финансовых причин я не смог прибыть в Соединенные Штаты до лета 1965. Перед моим отъездом, я прочел монографию Pool и Potts (1965), где на странице 220, иллюстрация 68, сделано упоминание о 59-летнем пациенте, кого он оперировал по поводу аневризмы в 1961. В течение операции, пластиковой трубкой была соединена поверхностная височная артерия и дистальная часть передней мозговой артерии. Авторы заявили, что с применением микрометодов, "внечерепной- внутричерепной шунт " мог бы стать функциональной необходимостью.

Я начал работать с Доктором Donaghy 20 октября 1965 года. Мисс Roberts, единственный ассистент доктора Donaghy, преподала мне много методов и хитростей в микрохирургической лаборатории (которые она в свою очередь узнала из доктора Suarez, сотрудника доктора Jacobson). После работы в течение трех недель на бедренных, лучевых и локтевых артериях кролика я определил взаимосвязь возникновения судорог и, соответственно, плохими результатами.

Я был естественно заинтересован тем, как мозговые артерии будут вести себя, и спросил доктора Donaghy разрешение работать на мозговых артериях собак. Я определил, что основная артерия была диаметром от 1 мм до 1.3 мм и могла быть использована для запланированных экспериментов. 23 ноября 1965 года, я выполнил первое исследование основной артерии. Я сделал продольный разрез на протяжении 5 мм и впоследствии закрыл это шестью узловыми швами нитью 8-0. К моему удовлетворению собака осталась в живых, с ее остающейся сохранной основной артерией.

После того, как ряд таких операций (разрезы, имплантированные заплаты и анастомоз типу "конец-в-конец"), я пробовал в течение трех дней в марте, 1965 устанавливать непрерывный анастомоз между внутренней сонной артерией и основной артерией. Они были неудачны, но 1 марта, 1966 впервые, мною был наложен анастомоз между язычной артерией и основной артерией.

Значительные трудности при манипуляциях на основной артерии состояла в том, что в моем распоряжении имелся только старый коагулятор Bovie. При каждой коагуляции, голова собаки подпрыгивал вследствие раздражения ствола мозга. Так же, операции продолжались от 7 до 8 часов, и это требовало многого времени Мисс Roberts, чья основная работа состояла в помощи доктору Donaghy.

Я понимал, что лаборатория должна купить новый коагулятор, но поскольку он стоил $ 500, а цена маленького биполярного коагулятора была только $ 120, мы купили маленький биполярный! Я начал использовать биполярный аппарат в феврале, 1966 и обнаружил, что он не причинял никакого раздражения. Впоследствии я использовал этот коагулятор для всех микрохирургических манипуляций. Это было устройство, разработанное доктором Malis!

2 февраля 1966 я попытался сформировать шунт между общей сонной артерией и средней мозговой артерией. Этот шунт представлял собой аутоартериальный трансплантат длиной около 12 см. Несмотря на успешную операцию, через полчаса наступил тромбоз анастомоза. Точно в такой же позиции я использовал аутотрансплантат яремной вены. Снова, операция была технически успешна, но в раннем послеоперационном периоде развился тромбоз трансплантата. Ретроспективно, я оцениваю те эксперименты, слишком трудоемкими и отнимающих много времени. Я придумал, что вместо аутотрансплантата можно использовать поверхностную височную артерию, которая, казалось, была для этого подходящей.

Тем временем, шовный материал 9-0 стал доступным и присылался мне доктором Jacobson из Нью-Йорка. Помимо экспериментов с шунтирующими операциями, это позволило мне применить заплату и операции с трансплантатами на корковых и основной артериях имели лучшие результаты. 30 марта 1966 я в эксперименте выполнил анастомоз "конец-в-бок " между поверхностной височной артерией и средней мозговой артерией впервые. Между мартом и сентябрем того же года, я выполнил 33 таких операции. Я опубликовал методику и результаты операций на мозговых артериях собак (Microvascular surgery, Thieme, Stuttgart; 67-120, 1967).

Я путешествовал gj США и Канаде и посетил сосудистых и пластических хирургов, которые были участвовали в микрососудистых исследованиях. В 1966 я встретил доктора Jacobson и доктора James Smith (пластический хирург из Нью-Йорка). Доктор Smith отметил, что возможно при выделении длинных трансплантатов их vasa vasorum была повреждена, и трансплантаты, имел тенденцию к тромбированию и склерозированию. Я также имел счастье встретить доктора Buncke и его помощника доктора Daniller из Palo Alto, чьи работы также впечатлили меня.

В октябре 1966 доктор Donaghy и я встретились в Burlington. На этой конференции я также встретил докторов Rand и Janetta, и было предложено, чтобы микрохирургическая конференция была проведена в UCLA весной 1967. Доктор Rand был очень увлечен биполярным коагулятором. Он показал мне детально обследованного пациента с ангиомой спинного мозга, но которого он не решался оперировать. 10 ноября 1966 используя биполярный коагулятор доктора Donaghy, для удаления ангиомы длиной 10 cm, с доктором Rand, как моего помощника. Это была, вероятно, первая операция, в котором комбинация биполярного коагулятора и микроскопа использовалась при операции на человеке. Это также поддерживается в монографии доктором Rand.

В последующие месяцы в Burlington я попытался несколько раз применять шунт между общей сонной артерией и средней мозговой артерией, набирая опыт. Технически операции были успешны, но возникал тромбоз анастомоза. Я был очень разочарован тем, что не мог бы решить эту проблему.

Когда я в 1966 возвратился в Цюрих, у меня было ощущение, что моя миссия была лишь частично успешна. Я думал так:

  1. У меня были успехи в экспериментальной хирургии на мозговых артериях собак.
  2. У меня были успехи в наложении анастомозов между поверхностной височной артерией и височной корковой артерией (приз утешения!).
  3. У меня были успехи в использовании 1-2 см аутотрансплантатов в разных отделах средней мозговой артерии и основной артерии.
  4. Длинные аутотрансплантаты были несостоятельны.
  5. Анастомоз между язычной и основой артериями был успешен, но не оправдан с научной точки зрения. (Это было позже выполненное доктором Reichmann)
  6. У меня совершенно не было времени, чтобы заниматься сагитальным синусом.
  7. Я узнал в Burlington, как микроскоп может и должен использоваться.

Доступ к основной артерии у собак также убедил меня, что микрохирургия позволит работать с небольшими операционными полями, которые были очень полезны для доступа к аневризмам и глубоким базальным опухолям. После моего возвращения в Цюрих, я обратил все свое внимание на эти возможности.

18-ого февраля 1967 я впервые оперировал человека на сосудах головного мозга с использованием микроскопа. Я выполнил эмболэктомию из левой средней мозговой артерии. В следующие два года я оперировал одиннадцать пациентов с окклюзией средней мозговой артерии. Результаты были опубликованы в монографии "Прикладная к нейрохирургии микрохирургия (pp. 106-107, 1969). Допускаю, что мои результаты были не убедительны, особенно в свете консервативной статистики. Они показали, что тридцать процентов окклюзий средней мозговой артерии будет заново реканализированы, во многих случаях восстановление достигалось благодаря коллатеральному кровообращению и другим факторам! Таким образом, операция была ненужна.

Я ожидаю вопроса, почему я ждал десять месяцев до попытки анастомоза между поверхностной височной артерией и корковой височной артерией у человека? Я не хотел дискредитировать технику этой операции, исключал случаи с сомнительными признаками. Я таким образом ждал идеальный случай.

4 апреля 1967 года в нашу больницу поступил пациент с гигантской левосторонней аневризмой в кавернозной пазухе. Перед лигированием левой внутренней сонной артерии, я планировал сформировать анастомоз между поверхностной височной артерией и ветвью средней мозговой артерии. К сожалению, поверхностная височная артерия была настолько мала (0.5-0.7 мм), что анастомоз не мог бы быть выполнен. Кроме того, передняя соединительная артерия была аплазирована. Поэтому, я решил создать искусственную переднюю соединительную артерию, которую я создал путем анастомозирования культей двух лобных орбитальных артерий! Я считал, что принесение в жертву передне-орбитальных артерий пациента причинит меньший ущерба чем попытка анастомоза "бок-в-бок " передних мозговых артерий. Операция была успешна и выполнена в присутствии доктора Jacobson и описана на страницах 115-117 в "Прикладная к нейрохирургии микрохирургия (pp. 115-117, Thieme-Stuttgart 1969).

Как было сказано, анастомоз двух лобных орбитальных артерий был технически успешен. После этого левая каротидная артерия могла бы быть сжата без развития гемипареза и афазии. Однако, на шестой день после операции, у пациента развился абсцесс на левой руке, с развитием восходящей инфекции с распространением на левую сторону шеи и лица. Впоследствии развился остеомиелит и гнойный менингит. Хотя пациент восстановился после удаления участка кости, последующее пережатие общей сонной артерии могло привести к афазии и гемипарезу.

Я повторно оперировал этого пациента 4 августа 1967 и нашел, что анастомоз из двух лобных орбитальных артерий тромбирован. Я удалил тромб и повторно анастомозировал оба сосуда. Ангиография 16-ого августа, однако, не показала заполнение сосудистого русла слева направо.

Первый экстра-интракраниальный анастомоз был выполнен 30-ого октября, 1967. Пациент с синдромом Марфана имел правосторонний гемипарез и дисфазию. Ангиография показала окклюзию левой средней мозговой артерии. Я планировал выполнить тромбэктомию, но интраоперационно было выявлено, что средняя мозговая артерия была поражена на протяжении. Поэтому я выполнил анастомоз между поверхностной височной артерией и корковой артерией.

Второй пациент, находящийся в то время в нашей клинике, имел частые ТИА, а по ангиограмам была выявлена двусторонняя окклюзия внутренней сонной артерии и закрытие позвоночной артерии справа. Это был первый пациент, где я чувствовал, что присутствуют все показаная для экстра-интракраниального микроанастомоза. Потому что его мозг кровоснабжался только одной позвоночной артерией, и при повороте головы возникали ТИА. Я объяснил ситуацию пациенту, и 7 ноября, 1967 операция была выполнена. Пациент перенес операцию, весьма хорошо и каротидный ангиография подтвердила функциональный анастомоз. Повторная ангиография годом позже показала дилатацию поверхностной височной артерии. К 1973 году я оперировал уже 35 таких пациентов и опубликовал результаты в различных статьях.

Я продемонстрировал эту технику докторам Yonekawa, Zumstein и Imhof, и начиная с 1973 года, они оперировали еще 140 пациентов. Я оставил эту процедуру моим более молодым коллегам.

Ретроспективно, микрососудистая хирургия значительно прогрессировала между 1960 и 1970 гг. В различных лабораториях пытались выполнить микроанастомоз. Техника шва, применение клеев, электрокоагуляции, лазера, и сшивающих устройств были детально исследованы. Моя роль была в том, что я работал непосредственно на артериях мозга собак, таким образом устанавливая основополагающие принципы микронейрохирургии. И как я понимаю микрососудистая нейрохирургия эффективна во всем мире, хотя там остаются многие проблемы относительно аутотрансплантатов, которые должны быть решены прежде, чем мы пойдем далее.

Искренне Ваш,
Профессор М. Gazi Yasargil

Июнь 14, 1976