Ангиология, флебология и сосудистая хирургия: что сегодня в эпицентре внимания

1 июля 2015 г.

Отчет об апрельской конференции Ассоциации ангиологов, флебологов и сосудистых хирургов

Наиболее актуальные, можно сказать животрепещущие проблемы современной медицинской науки и практики обсудили 17-18 апреля участники конференции «Ангиология, флебология и сосудистая хирургия: что сегодня в эпицентре внимания?», организованной Ассоциацией ангиологов, флебологов и сосудистых хирургов Нижегородской области совместно с Приволжским федеральным медицинским исследовательским центром и Нижегородской государственной медицинской академией. Приветственное слово главного хирурга Министерства здравоохранения Нижегородской области Николая Константиновича Разумовского продемонстрировало колоссальную значимость ангиопатий для здравоохранения региона и задало энергичный тон всего мероприятия.

В первый день конференции были рассмотрены вопросы, касающиеся хронических заболеваний вен и венозного тромбоэмболизма, трофических поражений кожи у сосудистых больных и облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей и брахиоцефальной зоны. Первое сообщение Сергея Викторовича Сапелкина, посвященное вопросам длительности антикоагулянтной терапии при вторичной профилактике венозных тромбозов, сразу привлекло внимание слушателей детальным разбором показаний и алгоритма применения препаратов, четкой привязкой материала к реальной клинической практике. Прежде всего, докладчик, процитировав академика В.С. Савельева, отметил, что профилактика ВТЭО не столь эффектна, как оперативное лечение ТЭЛА, но гораздо более эффективна. Он отметил формальность выполнения профилактических мероприятий врачами разных специальностей как стационарного, так и амбулаторного звена, незнание современных и достоверно эффективных способов профилактики. Докладчик анонсировал новые разрабатываемые в настоящее время российские рекомендации по профилактике ВТЭО, отметив необходимость соблюдения оптимальной длительности антикоагулянтной терапии, и акцентировал внимание на возможности и необходимости продленной профилактики, что дает снижение смертности, выраженности посттромботической болезни и кардиопульмональных расстройств, числа рецидивов.

Отметив высокую эффективность антагонистов витамина К и обратив внимание на значимую – 5% – долю больших кровотечений, возникающих при приеме этих препаратов, Сергей Викторович продемонстрировал преимущества новых пероральных антикоагулянтов, дающих значимо меньший процент геморрагических осложнений при высокой эффективности и не требующих лабораторного контроля, что связано с фиксированной стабильной дозировкой и предсказуемым действием, ассоциированным с направленным действием на 1 фактор свертывания крови.

Напомнив слушателям современную многоуровневую классификацию CEAP, Вадим Юрьевич Богачев показал, что на всех стадиях заболевания флебостаз провоцирует снижение скорости кровотока, увеличение периферического сопротивления, снижение тангенциального напряжения с повреждением гликокаликса и гипоксией венозной стенки. Все это вызывает воспаление с лейкоцитарной адгезией и пенетрацией макрофагами стенки вены с проникновением в паравазальное пространство. Эндотелий, рассматриваемый в настоящее время как эндокринный орган, в ответ на раздражение, возникающее при воспалении и травме, начинает продуцировать вещества, еще более усугубляющие патологический процесс. Прогрессирует аномальная проницаемость венозной стенки, происходит деструкция микроклапанов с рефлюксом крови через них, утолщение и раскручивание кожных капилляров сосудистого сосочка кожи с нарастанием экстравазатов и некроз кожных капилляров. Все это сопровождается выходом протеинов в перивазальное пространство с развитием отека, миграцией эритроцитов в ткани с формированием бурого гемосидероза, появлением участков с угнетенным метаболизмом, стимуляцией мешотчатой трансформации капилляров с еще большей их порозностью и выходом компонентов крови в окружающие сосуд ткани. Демонстрируя великолепный морфо-физиологический материал, докладчик обратил внимание аудитории на необходимость выбора терапии, воздействующей на все ступени патогенеза формирования хронической венозной недостаточности, в том числе – при трофических поражениях кожи.

Особенности формирования болевых ощущений при патологии вен обобщил Евгений Анатольевич Корымасов, отметив ошибочность распространенных мнений о том, что «вены не болят, потому что в них нет болевых рецепторов, сам болевой синдром всегда связан с отеком» и «на стадии С0-С2 боли и жалоб нет, боль начинается с С3, а если у пациента боль на фоне С0-С2, значит она связана с остеохондрозом». Совершенно иначе воспринимаются жалобы пациента на «венозную боль» в свете обнаружения в стенке периферических вен, паравазальных тканях, а также в непосредственной близости от сосудов микроциркуляторного русла рецепторов боли – ноцицепторов, характеризующихся высоким порогом восприятия. Ноцицепторы представляют собой неинкапсулированные свободные нервные окончания, состоящие только из конечных разветвлений осевого цилиндра чувствительного нейрона, который находится в спинном ганглии. Флебостаз и снижение силы сдвига приводят к активации эндотелиоцитов и синтезу ими ряда вазоактивных агентов и медиаторов воспаления, которые прямо или опосредованно воздействуют на С-ноцицепторы, вызывая болевой синдром. Прогрессирующая венозная микроангиопатия сопровождается нарастанием интерстициального отека с компрессией С-ноцицепторов, что также проявляется болевым синдромом. Медиаторы воспаления выступают в роли химического сигнала, стимулирующего С-ноцицептивные волокна, что вызывают болезненные ощущения, которые пациенты выражают как боль венозного характера. Несмотря на низкую специфичность, появление венозных жалоб имеет четкую закономерность, позволяющую проводить дифференциальный диагноз, так как боль зависит от ряда факторов, включая пол, фазу менструального цикла у женщин, время суток, температуру окружающей среды, этнические особенности. Интересно, что на ранних стадиях заболевания спектр и интенсивность субъективных симптомов превосходит их выраженность на поздних стадиях ХЗВ. Различный индивидуальный порог болевой чувствительности, а также ее отражение в виде других ощущений (жжение, распирание, тяжесть и др.) связаны с эмоциональными и субъективными особенностями психики человека, что отчасти является причиной отсутствия четкой корреляции между жалобами и выраженностью поражения венозной системы. Для снижения степени возбудимости интравенозных и паравазальных ноцицепторов пациентам рекомендуют рациональную физическую активность (специальная ЛФК, разгрузочная гимнастика), механическую активацию венозного кровообращения (пневмокомпрессия, электромышечная стимуляция) и компрессионную терапию (бандаж, медицинский трикотаж). Вместе с тем, результаты многочисленных клинических испытаний свидетельствуют о том, что на ранних стадиях заболевания все флеботропные препараты оказывают хороший терапевтический эффект в отношении субъективных симптомов.

Ольга Вадимовна Дженина детализировала показания к госпитализации при остром венозном тромбозе, отнеся к ним подозрение на венозный тромбоз при невозможности экстренного амбулаторного обследования, выявление флотирующего тромба любой локализации, протяжённости, давности, диагностику проксимальных или осложнённых венозных тромбозов, а также неэмболоопасных дистальных тромбозов при невозможности проведения адекватной антикоагулянтной терапии и динамического инструментального обследования в амбулаторных условиях, тромбоз на фоне беременности или у некомплаентных больных. Автор обратила внимание на наиболее распространенные ошибки назначения антикоагулянтных препаратов, в частности, выбор неадекватной дозы антикоагулянта и нарушения режима его назначения, раннюю отмену и назначение антикоагулянтов повторными короткими курсами, «привязку» терапии к реканализации, недооценку и переоценку сопутствующей патологии и комплаентности пациента. Также в сообщении были уточнены схемы эластической компрессии конечностей: на первом этапе лечения при наличии выраженного и лабильного отека следует применять эластические бинты длинной степени растяжимости. При этом повязку накладывают при тыльном сгибании стопы так, чтобы она достигала проксимальных суставов пальцев стопы и захватывала пятку, а давление бинта должно плавно ослабевать от лодыжки в проксимальном направлении. На втором этапе после стойкого уменьшения отека рекомендуется индивидуально подбирать компрессионный трикотаж 2-3 классов компрессии, причем при проксимальных тромбозах трикотаж обязательно используется на обеих нижних конечностях.

Говоря об ассоциированной с предшествующей патологией вен тромбоэмболии легочных артерий, Светлана Владимировна Немирова отметила, что это заболевание является одним из самых распространенных острых потенциально жизнеугрожающих и инвалидизирующих состояний и стойко доминирует в структуре сердечно-сосудистой заболеваемости и причин смертности населения развитых стран мира, сохраняя свои позиции, несмотря на достижения в профилактике, диагностике и лечении этой патологии. Не меньшую опасность представляют осложнения ТЭЛА, от которых страдают около трети больных, перенесших эпизод эмболии. Метод лечения легочной тромбоэмболии выбирается на основании следующего алгоритма: при отсутствии или умеренно выраженных признаках дисфункции правого желудочка, выявленных по данным эхокардиографии, давлении в легочной артерии менее 50 мм рт.ст., отсутствии какой-либо «внутрисердечной» патологии проводится симптоматическая и антикоагулянтная терапия. В процессе лечения выполняется динамический ультразвуковой контроль легочной гипертензии и состояния вен большого круга кровообращения – источника эмболов. Для пациентов с выраженными признаками перегрузки и/или дисфункции правого желудочка, давлением в ЛА более 50 мм рт.ст. и локализацией эмбола в стволе легочной артерии или его главных ветвях первым этапом лечения является тромболитическая терапия. При невозможности ее проведения (наличии противопоказаний, сроке эмболии более 14 суток) или неэффективности (отсутствие динамики снижения давления в легочной артерии, ухудшение состояния, прогрессирование нарушений гемодинамики) показано выполнение оперативного вмешательства. Тромболитическая терапия, проводившаяся перед операцией, не является противопоказанием к хирургическому лечению. При резко выраженных признаках перегрузки и/или дисфункции правого желудочка, давлении в легочной артерии более 50 мм рт.ст., c тромбозом/тромбоэмболией правых камер сердца – «эмболией в ходу» – пациенту показана тромбэмболэктомия из правых отделов сердца и легочной артерии в условиях искусственного кровообращения в специализированном стационаре.

О возможностях нивелирования неэффективности и осложнений одного из новейших методов лечения варикозной болезни вен нижних конечностей – эндовазальной лазерной коагуляции – рассказал Кирилл Максимович Жилин, продемонстрировавший необходимость корректного учета процессов, происходящих при воздействии лазерного излучения на биоткани (поглощение и рассеяние) и характеризующих их константы, и подчеркнувший, что только в этом случае можно рассчитывать на соответствие результатов моделирования реальной ситуации.

Доцент кафедры кожных и венерических болезней НижГМА Ксения Сергеевна Петрова представила современный подход к терапии патологии кожи, связанной с венозной недостаточностью, к которым она отнесла петехиальные элементы и изменение цвета кожных покровов за счет отложения гемосидерина, ксероз, шелушение, дерматит, пузырьки, мокнутие, эрозивные и язвенные дефекты, изменения ногтей и панникулит. В условиях нарушенной гемодинамики и снижения защитных свойств кожи (снижение тургора, сухость, дисбаланс микрофлоры) при формировании на ее поверхности полостных элементов (экзематизация, контактный дерматит), а особенно при нарушении целостности кожных покровов создаются благоприятные условия для вторичного инфицирования кожи. Среди возбудителей заболеваний, относящихся к этой локализации, чаще встречаются различные виды стафилококка и бета-гемолитический стрептококк группы А, среди анаэробных микроорганизмов выявляются представители родов Clostridium, Bacteroides и Peptostreptococcus; анаэробы обычно выступают в ассоциации с аэробными микроорганизмами. Поэтому в комплексе лечения таких пациентов применяют местные антибиотики в форме, соответствующей очагу, в том числе в сочетании с топическими глюкокортикостероидами III, I класса, а также средства, содержащие гепарин и ДМСО, анилиновые красители, препараты серебра. В заключении докладчик обратила внимание, что только совместное согласованное ведение пациента флебологом и дерматологом позволяет достичь эффекта и обезопасить больного от рецидива заболевания.

Демонстрируя современные стратегии и тактики местного лечения венозных трофических язв, Людмила Ивановна Богданец отметила, что они определяются стадией раневого процесса и особенностями его течения, длительностью существования и площадью трофической язвы, наличием осложнений (дерматит, индуративный целлюлит, рожистое воспаление голени и др.) и сопутствующих заболеваний, характером предшествующего лечения, а также комплаентностью больного и его родственников, зависящей в том числе от соответствия предполагаемых затрат на лечение материальным возможностям пациента. Автор приветствует ранние хирургические вмешательства, выполняемые не дожидаясь полного заживления язвы консервативными методами, преимущественное использованием малоинвазивных технологий, использование shave-терапии с последующей аутодермопластикой при длительно незаживающих язвах с развитием липодерматосклероза, а также адекватную эластическую компрессию нижних конечностей.

В унисон прозвучало сообщение Михаила Сергеевича Богомолова «Комплексная терапия пациентов с трофическими язвами сосудистого генеза», показавшего необходимость выбора терапии, которая стимулирует процессы клеточного дыхания, улучшает утилизацию кислорода в тканях, восстанавливает активность антиоксидантных ферментов, активирует внутриклеточный синтез белков и способствует утилизации глюкозы и жирных кислот. Множество клинических примеров подтвердили тезис о необходимости минимизации механического воздействия на рану за счет первоначальной иммобилизации сегмента конечности («тотал каст» и т.п.) и ходьбы на костылях, применения специальной обуви и ортопедических стелек.

Расул Увайсович Гаджимурадов в докладе «Хроническая артериальная недостаточность. Современный подход к лечению» сфокусировал внимание аудитории на значительном клиническом материале – 847 больных с хронической артериальной недостаточностью – и показал актуальность и эффективность многокомпонентной терапии, включающей антиоксидантные и антибактериальные средства, коррекцию нарушений регионарной гемодинамики и микроциркуляции, дезинтоксикационную и иммунотерапию, медикаментозную коррекцию нарушений гемореологии, тканевой гипоксии, стимуляцию регенерации, физиолечение и гипербарическую оксигенацию, а у больных сахарным диабетом – коррекцию углеводного обмена. При этом, говоря об оперативном лечении – реваскуляризации конечности, автор отметил возможность и безопасность гибридных реконструкций, а также малоинвазивных и одномоментных хирургических вмешательств при многоэтажных формах поражения. Уделив особое внимание лечению язвенных дефектов, автор продемонстрировал высокую эффективность ультразвуковой кавитации, в результате которой улучшается регионарная микрогемодинамика (возрастает амплитуда колебаний кривой и увеличивается индекс микроциркуляции на 0,2), после 2-3 сеансов бактериальная обсемененность раны уменьшается с 108-1011 до 103-105 КОЭ, выявляется преобладание нейтрофильных лейкоцитов с нормальной структурой ядра и цитоплазмы, активная полибластическая и фибробластическая реакция клеточных элементов.

Евгений Борисович Черницкий отметил, что больным сахарным диабетом при ангиопатиях в условиях оптимальной компенсации гликемии однозначно необходима коррекция как эндотелиальной дисфункции, так и связанных с нею нарушений системы гемостаза, нормооксигенация тканей, профилактика транзиторных ишемических атак, ОНМК и острого инфаркта миокарда.

Дерябин Роман Александрович в очередной развеял распространенные мифы о недоступности эндоваскулярного лечения артериальной патологии, окклюзии артерий как основном показании к реваскуляризации, критической важности сохранения работающей артерии, а не живой конечности, принципиальности работы ангиохирурга в рамках «нормальных ангиосом», а также однозначной необходимости экстренных операций при формировании пульсирующей гематомы после интервенционных реконструкций.

Возможности современной ангиохирургии при лечении прецеребрального атеросклероза осветил Владимир Александрович Пугин. По словам автора, летальность от инсульта колеблется от 25% до 30%, при этом прием аспирина позволяет снизить общую частоту ОНМК всего на 1-2% в год, в то время как адекватный подбор гипотензивной терапии артериальной гипертензии снижает частоту инсультов на 15%. В то же время окклюзионные заболевания сонных артерий, которые не были подвергнуты хирургическому лечению, дают от 5% до 12% новых поражений головного мозга. В соответствии с Национальными рекомендациями по ведению больных с заболеваниями брахиоцефальных артерий (2013 год) показания к оперативному лечению на сонных артериях включают выявление неврологически симптомного стеноза более 60% просвета внутренней сонной артерии (ОНМК, ТИА, прогрессирующая ХНМК) неврологически симптомного 50-60% стеноза ВСА при наличии изъязвленной атеросклеротической бляшки, неврологически асимптомного стеноза более 70% ВСА и патологическую извитость артерий. Если говорить о позвоночных артериях, то хирургическое вмешательство показано при неврологически симптомных стенозах более 70% их просвета, окклюзии устьев артерии и их патологической извитости.

Частные вопросы сосудистого доступа и навигации при эндоваскулярном и гибридном лечении патологии артерий нижних конечностей представил Антон Алексеевич Шульц. Исключительно важный с практической точки зрения и содержащий множество детальных алгоритмов выбора пункционного доступа и оптимального контрастного вещества, ориентирования пациента и интраоперационной ультразвуковой навигации материал завладел вниманием аудитории и стимулировал дискуссию, которая позволила еще более четко обнажить важные детали успешной реконструктивной операции даже в сложных и нестандартных ситуациях.

В продолжение темы эндоваскулярной хирургии второй день конференции был посвящен лекции и мастер-классу «Комплексное лечение больных с критической ишемией нижних конечностей» доктора медицины Luis Mariano Palena. Автор представил собственный обширный и уникальный опыт эндоваскулярной дезоблитерации сосудов при критической ишемии нижних конечностей у пациентов с длительным анамнезом, многоуровневыми стенозами и окклюзиями артерий и тяжелой сопутствующей патологией. Клиническая демонстрация с детальным разбором примеров, исчерпывающими ответами на самые разнообразные и важные в практике любого интервенционного хирурга вопросы позволили присутствующим получить уникальные знания нюансов восстановления артериального кровотока в сосудах нижней конечности при невозможности классического трансфеморального доступа и выполнения пункций артерий стопы и пальцев с получением в результате прямой реваскуляризации ишемизированной зоны.

Обращает внимание выбор критериев адекватности кровотока, включающих напряжение кислорода в крови, состояние раны, а именно кровоточивость тканей и скорость заживления, а также возможность двух, трех и более вмешательств у одного и того же пациента, предпринимаемых до достижения стойкого результата. Четкое определение показаний к интервенции, предоперационная подготовка, индивидуальный подбор инструментария, разумная хирургическая агрессия при обязательной профилактике возможных осложнений и работа во взаимодействии с кардиологами, эндокринологами и хирургами обеспечивает успешное лечение тяжелых трофических нарушений у больных с множественной сопутствующей патологией.

Возможность живого общения с мастером своего дела, готовым делиться знаниями и опытом, предостерегающим от ошибок и дающим готовые алгоритмы успешной реваскуляризации в, казалось бы, безнадежных ситуациях, способствовала завершению конференции на оптимистичной ноте надежды на дальнейшее развитие отечественной, в частности, нижегородской ангиологии и эндоваскулярной хирургии и подтвердила актуальность и востребованность мероприятий Ассоциации ангиологов, флебологов и сосудистых хирургов Нижегородской области.

Немирова С.В.
Ассоциация ангиологов, флебологов и сосудистых хирургов